カウンセリングアンケート
このたびは「きむにいのカウンセリング」への興味・関心に対しまして、まことに感謝しております。
つきましては、簡単な5分程度のアンケートにお答えしていただけると幸いです。

※ご記入いただいた連絡先へこちらからご連絡することもございますので、ご了承いただけるかたのみご記入をお願いいたします。
名前（ニックネーム可） *
あなたの性別をおしえてください *
あなたの年代はおいくつですか？ *
どんなことを相談してみたいですか？（複数選択可） *
カウンセリングをしてほしい場所は？ *
対面を希望される場合、名古屋方面で足を運べる場所は？
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こちらより連絡をしても良いメールアドレスまたはラインのIDがあれば記載ください
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アドレスまたはID
何か質問事項などあればこちらに記載ください(^^)/
質問は以上になります。
確認ができ次第、こちらから連絡をいたしますので、お待ちください(^^)
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