Solicitud del Programa de Bienestar Basado en la Granja
¿Está usted o un miembro de su familia en riesgo de tener presión arterial alta, colesterol alto, prediabetes, diabetes o enfermedad cardíaca? ¡Únase a nuestro Programa de Bienestar Basado en la Granja y comience su viaje hacia un estilo de vida más saludable!

Actualmente estamos aceptando solicitudes para nuestro Programa de Bienestar Basado en la Granja 2023. Se anima a todos los participantes interesados ​​a aplicar a nuestro programa. Los residentes de New Haven que puedan comprometerse con el programa de verano, con una enfermedad o síntoma relacionado con la dieta, pueden presentar su solicitud.

Para obtener ayuda para completar esta solicitud, llame o envíe un correo electrónico a Peter al (203) 516-7270 o peter@gathernewhaven.org

Alentamos una dieta basada en plantas de alimentos integrales por razones de promoción de la salud relacionadas tanto con la salud individual como para reducir el impacto que nuestras elecciones de alimentos tienen en nuestro medio ambiente.

Política de vacunación - No es obligatorio estar vacunado*. Sin embargo, si no se siente bien, le recomendamos que se quede en casa hasta que desaparezcan los síntomas.

Para obtener más información sobre nuestro programa, visítenos en
https://gathernewhaven.org/our-programs/farm-based-wellness-program
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¿Usted (o su hijo) ha sido diagnosticado (ya sea por un proveedor médico o autodiagnosticado) con una enfermedad o síntoma relacionado con la dieta? ¿Usted (o su hijo) ha sido diagnosticado (ya sea por un proveedor médico o autodiagnosticado) con una enfermedad o sintoma relacionado con la dieta? *
Required
Una parte importante del programa es registrar nuestro progreso mediante el uso de un diario para registrar nuestra alimentación y actividad física. ¿Es esto algo que estaría dispuesto a mantener a lo largo de la duración del programa? *
Filosofía basada en plantas de alimentos integrales
Alentamos a los participantes a comer más comidas basadas en plantas de alimentos integrales y planeamos demostrar recetas basadas en plantas de alimentos integrales durante el programa.
Información del aplicante
Nombre(s) *
Apellido(s) *
Fecha de nacimiento del solicitante (MM/DD/AA)
 *
MM
/
DD
/
YYYY
¿Cuáles son sus metas y/o expectativas generales para participar en el programa? (Sólo para adultos)
¿Por qué es esta su meta/expectativa?
Si presenta la solicitud en nombre de otra persona, nombre del contacto (o padre(s) o tutor(s))
Si presenta la solicitud en nombre de otra persona, apellido del contacto (o padre(s) o tutor(s))
El Programa de Bienestar Basado en la Granja se reúne semanalmente los martes (español) y jueves (inglés) por la noche de 5:30 p. m. a 7:30 p. m. en el vecindario de Fair Haven, Ferry st. Granja (613 Ferry st., New Haven). ¿Qué día estás solicitando? *
Contact Information
¿Cuál es su dirección postal (calle, ciudad, estado, código postal)?
 *
Número de teléfono *
¿Le da permiso a Gather New Haven para enviar recordatorios de texto y actualizaciones sobre nuestro programa a su teléfono? *
Dirección de correo electrónico *
Información de Contacto en caso de Emergencia
Los niños que asisten con sus padres pueden tener a sus padres como contactos de emergencia, pero se debe recomendar un contacto de emergencia alternativo. (Ingrese "Padres" para ambas respuestas si los padres deciden no agregar un contacto adicional).
Indíquenos un nombre para un contacto de emergencia en caso de una emergencia. *
Indíquenos un número para su contacto de emergencia en caso de una emergencia. *
Información de atención médica
Gather New Haven trabaja en estrecha colaboración con los proveedores de atención médica para recibir referencias a nuestro Programa de Bienestar Basado en la Granja. Las siguientes preguntas están relacionadas con su atención médica.
¿Cómo se enteró de nuestro Programa de Bienestar Basado en la Granja? *
Required
¿Fue referido a nuestro programa por su proveedor de atención médica? *
¿Adónde acude para obtener servicios de atención médica? *
Logística del programa
Nuestro Programa de Bienestar Basado en la Granja es un programa durante todo el año. Nos reunimos al aire libre en la granja una vez por semana durante 16 semanas en el verano entre mediados de mayo y finales de agosto. Durante los meses de invierno nos reunimos en el interior una vez al mes para nuestras Reuniones Mensuales de Invierno.
Planeamos ofrecer un Programa Juvenil para los niños (entre las edades de 8-17) de nuestros participantes adultos. Cuando asista a clase, ¿planea traer niños o adolescentes a nuestro Programa de Jóvenes? Si es así, ¿cuántos y cuántos años tienen?
¿Usted (o el niño participante) tiene alguna alergia? Si es así, ¿Que son? *
Transporte confiable
Para los participantes que no tienen transporte confiable, documente allí la respuesta y hágales saber que podremos proporcionar transporte hacia y desde los sitios del programa dentro de New Haven.
¿Tiene transporte confiable para asistir al programa de lunes a viernes (martes/jueves)? *
¡Únete a nosotros en Facebook y / o Instagram!
Si aún no lo ha hecho, siéntase libre de unirse a nosotros en Facebook buscando "Programa de bienestar basado en la granja" o "Programa de bienestar basado en la granja" y solicite unirse al grupo. Planeamos compartir consejos relacionados con el estilo de vida y actualizar la página con información relacionada con los eventos de FBWP. Instagram @gathernewhaven
Nos pondremos en contacto en mayo de 2023 para confirmar el estado de su solicitud, ¡gracias!
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