Анкета за първоначално събиране на данни за кандидати за записване на личен лекар в Групова практика "Моят лекар"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Вашите три имена *
Телефон за контакт *
Колко пациента и на каква възраст искате да запишете? *
Посочете общия брой пациенти, които искате да запишете *
ОРГАНИЗАЦИОННИ
Каква е причината да искате да смените личния си лекар? *
Има ли друг член на вашето семейство, който има личен лекар в Поликлиника България ? *
Съгласни ли сте, че издаването на медицински документи се извършва само след преглед и подписването на амбулаторен лист от лекар и пациент ? *
Съгласни ли сте, че направление за специалист и за лабораторно изследване се издава само след преглед и преценка от семейния лекар ? *
Съгласни ли сте, че основната дейност на семейния лекар е свързана с извършване на профилактика и промоция на здравето ? Разбира се, ако имате някакви оплаквания, лекарят ви отново ще се погрижи за вас. *
Съгласни ли сте, че като пациент и ползвател на медицински услуги, освен права, имате и задължения ? *
Запознати ли сте, че подлежите на административно наказание за неявяване на профилактичен преглед ? *
Съгласни ли сте, че при изблици на агресия и/или непристойно поведение към който и да е от персонала на Поликлиника България, ще ви бъде отказано предоставянето на медицинска услига, и е възможно да ви бъде отказан достъп до територията на лечебно заведение ? *
Съгласни ли сте, че родителите/настойниците/попечителите носят отговорност за здравословното състояние на децата? *
Съгласни ли сте, че само родител/настойник/попечител може да води деца на медицински преглед или ако се налага да го доведе друг човек, това ще бъде изрично писмено опълномощено лице? *
Съгласни ли сте, че амбулаторният лист представлява документ, описващ всички случили се по време на преглед събития и трябва да бъде подписан от двете участващи страни - лекар и пациент, а при деца - родител/настойник/попечител? *
Съгласни ли сте, че болничен лист се издава само след преглед от лекар и само и единствено по преценка на лекаря и налично заболяване? *
ЗДРАВОСЛОВНИ - ЗА ВЪЗРАСТНИ
Кога посетихте лекар за последен път? *
По какъв повод? *
Кога беше последният ви профилактичен преглед? *
Колко време продължи (в минути)? *
Живи ли са родителите ви майка/ баща? *
Преболедувахте ли COVID-19? *
Ваксинирахте ли се за COVID-19? *
ЗДРАВОСЛОВНИ - ЗА ДЕЦА
Ако не сте заявили желание за записване на непълнолетни пациент, моля отбележете във всички отговори "Не записвам дете"
Има ли детето ви /децата ви хронични заболявания? Ако да, моля посочете какви. *
Правени ли са редовно профилактичните прегледи на детето ви? Има ли пропуснати до момента, ако е на възраст до 2 години? *
Кой медицински специалист следи здравословното състояние на детето ви в момента? *
Съгласни ли сте, че поставянето на ваксините на децата спрямо Имунизационния календар на Р. България е задължително? *
ЕЛЕКТРОННО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ
Съгласни ли сте да ползвате мобилното приложениe Consento, което е задължително за хората, записани в практиката? *
Съгласни ли сте да идвате на преглед само със записани часове? Записването на часове може да стане както по телефона, така и в приложението Consento. *
Съгласни ли сте извън прегледите да комуникирате с лекарите в организацията през приложението Consento, под формата на телефонна или писменна консултация? *
Съгласни ли сте да проследявате здравословното си състояние и да отбелязвате всяка промяна в него в приложението Consento чрез опцията "Дневник на пациента"? *
ФИНАНСОВИ
Съгласни ли сте, че не всички медицински услуги се покриват от НЗОК и че може да има такива, които ще плащате вие директно? *
Съгласни ли сте да заплащате допълнително за административно обслужване ? *
Съгласни ли сте да заплащате таксата административно обслужване при всяко посещение? *
Съгласни ли сте като алтернатива на таксата при всяко посещение да заплатите годишен абонамент за административното ви обслужване? *
Съгласни ли сте медицинските и административните услуги да имат различна цена в зависимост от времето, в което са предоставени. Например: Събота и неделя, както и нощно време, цената е по-висока в сравнение с дните от понеделник до петък в интервла от 8.00 до 20.00 ч.? *
Съгласни ли сте предоставените услуги на национални празници да са с по-високи цени от цените на услугите, предоставени събота и неделя? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Verum Clinical. Report Abuse
Google Forms