日本プライマリ・ケア連合学会 第35回近畿地方会における利益相反(COI)の開示
日本プライマリ・ケア連合学会 第35回近畿地方会での演題発表にあたり、筆頭演者および共同演者全員について、演題登録時に利益相反(COI)を申告して下さい。

●利益相反状態の申告は、過去３年間のものが対象となります。

●COIの申告は、筆頭演者および共同演者全員について、一人一人個別のフォームで行う必要があります。

●なお共同演者のCOI申告に関しては、筆頭演者が入力を代行しても構いません。

COIの開示は『一般社団法人日本プライマリ・ケア連合学会 利益相反管理指針施行細則』（https://www.primary-care.or.jp/member2/pdf/rieki/coi_saisoku.php）に定められた発表者への義務であり、お手数ではございますが、以下のフォームで回答をお願いいたします。
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Email *
投稿コードを入力して下さい。 *
演題登録完了をお知らせするメールに記載された「投稿コード」（pc35kinki＋数字6桁）を入力して下さい。
COIを申告する者の氏名を入力して下さい。 *
COIを申告する者が、筆頭演者か共同演者のいずれであるかを選択して下さい。 *
１．企業や営利を目的とする団体からの、役員・顧問職等の報酬はありますか？ *
（一つの企業・団体からの報酬額が年間１００万円以上）
質問１．で「はい」を選択した方は、報酬を得ている企業名または団体名を記入して下さい。
２．株式の利益はありますか？ *
（一つの企業について１年間の株による利益年間１００万円以上、あるいは当該株式の５％以上保有）
質問２．で「はい」を選択した方は、株式の利益を得ている企業名を入力して下さい。
３．企業や営利を目的とした団体から、特許権使用料を得ていますか？ *
（一つの特許使用料が年間１００万円以上）
質問３．で「はい」を選択した方は、特許使用料の利益を得ている企業名または団体名を入力して下さい。
４．企業や営利を目的とした団体での会議や発表に対して、日当や講演料を得ていますか？ *
（一つの企業・団体からの年間の総額が１００万円以上）
質問４．で「はい」を選択した方は、日当や講演料を得ている企業名または団体名を入力して下さい。
５．企業や営利を目的とした団体から、雑誌やパンフレット等の執筆に対する原稿料を得ていますか？ *
（一つの企業・団体からの年間の総額が１００万円以上）
質問５．で「はい」を選択した方は、原稿料を得ている企業名または団体名を入力して下さい。
６．企業や営利を目的とした団体から、研究費・助成金の提供を受けていますか？ *
（一つの臨床研究に支払われた年間総額が２００万円以上）
質問６．で「はい」を選択した方は、研究費・助成金を得ている企業名または団体名を入力して下さい。
７．営利を目的としない組織・団体から、資金援助（受託研究費、研究助成費）を受けていますか？ *
（一つの組織・団体から受けた研究費の総額が年間２００万円以上）
質問７．で「はい」を選択した方は、資金援助を得ている組織名または団体名を入力して下さい。
８．企業や団体から、奨学寄付金（奨励寄付金）を受けていますか？（所属する部署・研究室の代表者へ配分されている場合も含みます） *
（一つの企業・団体から１名の研究代表者に支払われた年間総額が２００万円以上）
質問８．で「はい」を選択した方は、寄付金を得ている企業名または団体名を入力して下さい。
９．企業や団体から、旅行費用や贈答品等を受けていますか？ *
（一つの企業・団体から年間１０万円以上）
質問９．で「はい」を選択した方は、旅行費用や贈答品等を受けている企業名または団体名を入力して下さい。
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