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【停止中】漢方選薬質問フォーム（子宝相談）
現在こちらのフォームは停止中です。
お問い合わせは、kampo@nakamura-kampo.comまでご連絡ください。
現在の症状や体に関することをご回答ください。回答を確認後、専門スタッフが漢方のご提案を致します。
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例：田中 太郎（たなか たろう）
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例：1980/5/10
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結婚はされていますか？
はい
いいえ
今はしていないが結婚の予定がある
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（はいと回答の方）結婚されて何年目ですか？
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避妊をしていた期間は？
結婚してから避妊をしていない場合は「なし」とご記載ください。
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これまでの出産について
妊娠、出産経験がありましたらご回答ください。
出産回数
通常分娩のほか、帝王切開での出産経験がある場合は分けてご記載ください。（例：分娩1回、帝王切開1回）
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流産回数
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中絶回数
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ホルモン・子宮・卵巣などの検査結果についてお知らせください。
検査をした日付
月経周期の何日目だったかも、分かる範囲でご記載ください。
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E（エストラジオール）
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P（プロゲステロン）
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LH（黄体刺激ホルモン）
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FSH（卵胞刺激ホルモン）
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PRL（プロラクチン）
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子宮内膜の厚さ
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子宮内膜症の有無
記載外の内膜症は「その他」にご記載ください。
チョコレート嚢腫
子宮腺筋腫
なし
Other:
子宮筋腫の有無
粘膜下
漿膜下
筋層内
頸部
なし
Other:
（子宮筋腫がある方）個数・大きさ
（例：2個 3cm弱・1.5㎝強）
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卵巣嚢腫の有無
漿液性
粘液性
皮様性
なし
Other:
多嚢包性卵巣症候群（PCOS）の有無
あり
なし
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卵管の状態
癒着
閉塞
問題なし（通水検査異常なし）
Other:
ヒューナーテスト
未実施
問題あり
問題なし
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抗精子抗体検査
未実施
問題あり
問題なし
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その他、検査上で気になること
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治療歴についてご記入ください。
今飲んでいる薬
服用していない場合は「なし」とご記載ください。
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人工授精
人工授精を行った時期、回数についてご記載ください。未実施の場合は「なし」とご記載ください。
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体外授精
体外授精を行った時期、回数についてご記載ください。未実施の場合は「なし」とご記載ください。
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（体外受精をされた方）顕微授精ICSIの回数
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不妊以外の疾患について既往歴をご記入ください。
手術について
手術を行った時期、疾患についてご記載ください。未実施の場合は「なし」とご記載ください。
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現在治療中の疾患
現在投薬などの治療を行っている疾患名をご記載ください。
乳腺症
糖尿病
甲状腺機能低下症（橋本病）
甲状腺機能亢進症（バセドウ病）
年間15キロ以上減少など急激なダイエット
なし
Other:
月経についてご記入ください。
初潮の時期（年齢）
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初潮後に月経が無かった時期（期間）
月経が初潮から滞りなく来ている方は「なし」とご記載ください。（記入例：3年前に半年間月経なし）
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およその周期
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月経期間（生理の長さ）
Your answer
一番出血量が多くなる日
月経期間の中で出血量が一番多い日をご記入ください。（例：2日目）
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月経血の量
多い
少ない
普通
不安定
Other:
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月経血の色
淡紅
鮮紅
暗紅
Other:
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月経血の状態
さらさら
ネバネバ
レバー状の大きな塊が出る
小さな塊が多量に出る
Other:
生理痛
なし
あるが軽度
重い。痛みが強い
Other:
（生理痛がある方）鎮痛剤の使用
鎮痛剤を使用する方は、「1日に〇錠服用するか」「服用期間」をご記入ください。（例：1日に2錠 生理2日目から3日間）
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その他 生理時期に気になる事
その他、生理時期に辛い症状があればご自由に記入ください。
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おりものの状態についてお知らせください。
おりものの量
多い
少ない
普通
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おりものの色
透明
白っぽい
黄色など色が付いている
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おりものの状態
さらさら
ねばねば
ゼリーのような塊になる
Other:
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おりものの臭い
なし
臭いが強い
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排卵期のおりものについて
透明で粘り気の強いおりものが排卵期から3日以上出る
透明で粘り気の強いおりものが排卵期から3日未満出る
透明で粘り気の強いおりものは出るが、量が少ない
透明で粘り気の強いおりものが出ない
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その他生活習慣についてお知らせください。
喫煙について
吸う
吸わない
（吸う方）喫煙量
（例：1日に15本程度 ニコチン量5㎎）
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飲酒について
飲まない
飲む
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（飲む方）飲酒量について
（例：週に3回程度 1回につきビール350mlを2缶程度）
Your answer
コーヒーについて
1日に3杯以上飲む
1日に1杯程度
飲まない
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パートナーについてお知らせください。
パートナーのご年齢
Your answer
パートナーの身長
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パートナーの体重
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パートナーの精子検査
未実施
問題あり
問題なし
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（問題ありの方）検査結果
乏精子症、無精子症など、判明した疾患名などをご記載ください。
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質問は以上です。お疲れ様でした。
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