JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
R5東北大学「オープンキャンパス」配慮申請
2023年度に実施する東北大学オープンキャンパスに参加する際に、配慮を希望する方は、必要事項を記入し申請してください。
所定の期日を過ぎてからの申請や、配慮希望の内容によって対応できないことばありますので、お早めにご相談ください。
問い合わせ:東北大学入試課入試広報係 TEL022-795-4802
* Indicates required question
Email
*
Record my email address with my response
お名前(ふりがな)
*
Your answer
性別
*
男
女
連絡先 電話番号
*
Your answer
連絡先 メールアドレス
Your answer
学校名、学年
Your answer
参加希望学部(参加希望日にチェックを入れてください)
7月26日(水)
7月27日(木)
文学部(川内キャンパス)
教育学部(川内キャンパス)
法学部(川内キャンパス)
経済学部(川内キャンパス)
理学部(青葉山キャンパス)
薬学部(青葉山キャンパス)
工学部(青葉山キャンパス)
農学部(青葉山キャンパス)
医学部医学科(星陵キャンパス)
医学部保健学科(星陵キャンパス)
歯学部(星陵キャンパス)
7月26日(水)
7月27日(木)
文学部(川内キャンパス)
教育学部(川内キャンパス)
法学部(川内キャンパス)
経済学部(川内キャンパス)
理学部(青葉山キャンパス)
薬学部(青葉山キャンパス)
工学部(青葉山キャンパス)
農学部(青葉山キャンパス)
医学部医学科(星陵キャンパス)
医学部保健学科(星陵キャンパス)
歯学部(星陵キャンパス)
参加希望の日にちと時間を記入してください。スケジュール等詳しくお知らせください。
*
Your answer
来場方法
同行者あり
同行者なし(本人のみ)
公共交通機関
自家用車
同行者あり
同行者なし(本人のみ)
公共交通機関
自家用車
障害等の種類
*
Choose
視覚
聴覚
肢体不自由
病弱
発達
その他(※その他を選択した方は、障害の種類・状況を次の設問で記入してください)
※[障害の種類 ]でその他と回答した方は、障害の種類・状況を記入してください。
Your answer
配慮を希望する事項(具体的に記入してください
)
例)肢体不自由:座席位置の希望、車椅子の手配等
※車椅子を押すことや、移動時の介助は対応できませんので、介助が必要な方は、同行者を
伴って来場してください。
*
Your answer
その他留意事項
Your answer
緊急連絡先(電話番号)
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 国立大学法人東北大学.
Report Abuse
Forms