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SUMMER CAMP | ESPLORATORI CURIOSI Modulo ISCRIZIONE
Date dell'evento 4 luglio - 29 luglio 2022
Indirizzo dell'evento: Scuola Paolo VI - via Imotorre, 26 - Torre Boldone
liberiamo.asd@gmail.com
RESPONSABILE: Francesca 3492106221
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DATI ADULTO
NOME e COGNOME
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NATO/A A
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PROVINCIA
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IL
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MM
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DD
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YYYY
CODICE FISCALE
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TELEFONO CELLULARE
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TELEFONO CASA
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INDIRIZZO
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CITTA'/PAESE
*
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PROVINCIA
*
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NELLA SUA QUALITA' NEI CONFRONTI DEL MINORE
(DATI DEL MINORE)
NOME e COGNOME
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NATO A
*
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PROVINCIA
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IL
*
MM
/
DD
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YYYY
CODICE FISCALE
*
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RESIDENTE A
*
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INDIRIZZO
*
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PROVINCIA
*
Your answer
Dati fatturazione (se diversi da quanto comunicato sopra): nome, cognome, luogo e data nascita, luogo di residenza, codice fiscale
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SCUOLA DI PROVENIENZA
*
Elenco Scuole
INFORMAZIONI PERSONALI DEL MINORE
ALLERGIE
*
Nessuna
Other:
INTOLLERANZE ALIMENTARI PER ORDINAZIONE DEL PASTO (in caso di problematiche, dovrà essere inviato un certificato medico attestante il problema alimentare)
*
Nessuna
Other:
FARMACI
*
Nessuno
Other:
ALTRO DA SEGNALARE (difficoltà in generale, gestione delle emozioni, gestione comportamentale, etc)
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