協賛申込フォーム：第29回日本糖尿病教育・看護学会学術集会
第29回日本糖尿病教育・看護学会学術集会では以下の協賛ご協力をお願いしております。
お申し込みは本フォームよりお願いいたします。

①募金
②ランチョンセミナー
③広告募集（抄録集・プログラム集）
④広告募集（ホームページ）
⑤出展
⑥書籍販売

※申込件数に上限があるものは、募集期間中でも募集を終了する場合がございます。予めご了承の程お願い申し上げます。
※お申込みをされない項目につきましては「申し込まない」を選択ください。
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Email *
御社名(例：〇〇株式会社) *
ご所属部署（例：〇〇部　△△課） *
ご請求書等の郵送物に記載する部署名をご入力ください
ご担当者様：姓 *
ご担当者様：名 *
せい（ふりがな) *
めい（ふりがな) *
郵便番号(例：111-1111) *
住所 *
電話番号 *
①募金 *
Required
※募金お申込額
お申込み金額をご入力ください
②ランチョンセミナー
募集にあたり、開催希望日が重なる場合がございます。
申込は先着順となりますが、ご希望に添えない場合もございますので、
申込みの際は必ず≪第 2 希望まで≫ご選択ください。
第1希望
第2希望
①【9/21(土)】第1会場・Main Hall/1840席/1000名/1,430,000円（税込）
②【9/21(土)】第2会場・Room A/450席/1000名/1,320,000円（税込）
③【9/21(土)】第3会場・Room B-1/200席/500名/1,210,000円（税込）
④【9/21(土)】第4会場・Room B-2/150席/500名/1,210,000円（税込）
⑤【9/21(土)】第5会場・Room C-1/140席/500名/1,210,000円（税込）
⑥【9/22(日)】第1会場・Main Hall/1840席/1000名/1,430,000円（税込）
⑦【9/22(日)】第2会場・Room A/450席/1000名/1,320,000円（税込）
⑧【9/22(日)】第3会場・Room B-1/200席/500名/1,210,000円（税込）
⑨【9/22(日)】第4会場・Room B-2/150席/500名/1,210,000円（税込）
⑩【9/22(日)】第5会場・Room C-1/140席/500名/1,210,000円（税込）
申し込まない
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②ランチョンセミナー（複数お申込みになる場合に2件目以降のお申込内容をご入力ください）
ランチョンセミナーを複数お申し込みになる場合、2件目以降の申込内容を記載ください。
（入力例：【2件目】第1希望 ⑨　第2希望　⑧）
③広告募集（抄録集・プログラム集） *
・募集社数: 10 社　※申込は先着順となります
・2024 年 6 月中旬頃に、採否通知と掲載料のご請求書を書面にてご連絡いたします
Required
④広告募集（ホームページ） *
特別割引：下記2項目で22,000円割引（1項目追加毎に更に22,000円割引）
Required
⑤出展 *
3小間以上申込希望の場合は、最終項目【連絡事項】へ詳細をご入力ください
Required
⑤出展（展示内容）
⑤出展をお申し込みになる場合は、 出展予定の製品・製品概要を簡単にご入力ください。
⑥書籍販売 *
・展示机 1 本のサイズ：W1,800mm×D600mm×H700mm（予定）
・5本以上申込希望の場合は、最終項目【連絡事項】へ詳細をご入力ください
・電気配線工事、コンセントなどの追加備品は有料（出展者様負担）となります
Required
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