べてるに行くー見学申込みフォーム
べてるの家へ行こう！

見学申込みフォームへようこそ。
体調気分はいかがですか？


現地見学にあたって、こちらから下記の必要事項、
またアンケートにご記入ください。


フォームを受信しましたら、こちらから
詳細を確認させていただくために、
お申込み時にご記入いただいたメールアドレス、
またはお電話で連絡を取らせていただきます。


べてるの家一同、心より来所をお待ちしています。


べてるの家オリエンテーションチーム
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見学希望日（第1希望）
MM
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YYYY
見学希望日（第2希望）
MM
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YYYY
見学希望期間（日） *
何日間べてるの見学を希望されますか。10日以上の場合は、「10」を選び、最下部の「備考欄」にご記入ください。
日
日
見学開始時間
メンバーの朝MTは９：３０からはじまります。当日朝から参加できる方は、「９：３０」とお答えください。午前中のプログラム（当事者研究や作業見学、SSTなど）から参加される方は「１０：３０」とお答えください。
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所属団体 *
あなたの所属する団体の名前を教えて下さい（会社名・事業所名・施設名・学校名など）。思いつくものがなければ「なし」でもけっこうです。
職種 *
あなたの職種・お立場であてはまるものを教えて下さい。該当するものがなければ、その他をお選びください。
当事者or非当事者 *
あてはまるものをお答えください。（ここでは精神障害の当事者のこと。疾病の有無でも、ご自身の病識でも結構です。今後ご案内等をする際に参考にさせていただきます。）
氏名 *
郵便番号 *
お住まいの住所、またはご所属の住所をお知らせください。
住所 *
お住まいの住所、またはご所属の住所をお知らせください。
必ず連絡のつく電話番号 *
お申込内容の確認のために連絡させていただきます。また当日来所時の際に連絡させていただく場合があります。
メールアドレス *
お申込内容の確認のために連絡させていただく場合があります。なければ「なし」とご回答ください。
何名でいらっしゃる予定ですか？
１０名以上での来所をご希望の場合は、１０名と記載の上、下の備考欄に希望人数をご記載ください。
人
人
Clear selection
ほかの参加者氏名
申込者以外に参加者がいらっしゃる場合はこちらにご記入ください。
べてるのことは何で知りましたか？
Clear selection
その他（べてるを知ったきっかけ）
よろしければ教えてください。
見学でなにを知りたい・体験したいですか。（見学の目的） *
Required
その他（見学の目的）
どんなことを知りたい、体験したいですか。または話を聞いてみたいメンバーはいますか。
移動手段 *
Required
宿泊先
もしお決まりであれば、お知らせください。移動のことも含めてご案内いたします。（未定であれば未定で大丈夫です）町内の宿泊施設はこちらです。https://hokkaido-hidaka-kankonavi.com/database/lodging?town=urakawa
見学料の支払いについて *
お一人様2,000円となります。（高校生以下無料）当日の支払いとなります。振り込みを希望される場合はお電話ください。現金の方は、グループの代表者の方がまとめてお支払いください。特別メニューの研修は別途ご相談ください。
必要
必要ない
領収書
領収書の宛名
見学料について、領収書が必要な方は、宛名をお知らせください。
見学にともなうお願い *
下記了承いただける場合は「はい」とお答えください。(1)入館時・退館時や施設利用時の手洗いや手指のアルコール消毒にご協力ください。(2)入室時の検温にご協力ください。(3)３７．５℃以上の発熱や風邪症状のある方は来所をお断りいたします。体調に不安のある場合は来所前にお知らせください。(4)施設内ではマスクの着用をお願いします。
Required
備考欄
滞在日や人数のほか、確認したいことがあればこちらにご記載ください。
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