健康記録
14日間の健康記録を入力して下さい。
Iniciar sesión en Google para guardar lo que llevas hecho. Más información
氏名 *
区分 *
■以下に14日間の健康記録の入力をお願いします。
3月8日（火）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月9日（水）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月10日（木）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月11日（金）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月12日（土）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月13日（日）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月14日（月）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月15日（火）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月16日（水）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月17日（木）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月18日（金）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月19日（土）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月20日（日）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
3月21日（月）体温 *
　　症状の有無
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
　　行動記録および備考
【その他の確認事項】
※こちらの質問は参加の可否を決定するものではありません。
10日以内に新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触の有無はありますか？ *
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
10日以内に同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいるかの有無はありますか？ *
該当する症状がある場合にチェックを入れて下さい。
Enviar
Borrar formulario
Nunca envíes contraseñas a través de Formularios de Google.
Este contenido no ha sido creado ni aprobado por Google. Denunciar abuso - Términos del Servicio - Política de Privacidad
Google Formularios