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大成中醫聯合診所–公費清冠一號申請表
依據衛福部中醫藥司公告，自111年9月15日起限縮對象，公費清冠一號適用條件修訂，請選填符合的項目，謝謝！
✭敬請如實填寫，若有不實欺瞞之情事，得負責不符公費清冠一號法規責任，則需負擔清冠一號自費金額1850元。 本人切結填寫公費清冠一號申請表，內容屬實。
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* Indicates required question
公費清冠一號適用條件
請問有無以上重症風險因子？符合哪一項？
*
實滿65歲以上
未打滿3劑疫苗
糖尿病
Other:
Required
未符合上述公費清冠一號條件者，請選填
自費購買清冠一號，費用1850元
安排視訊診療，請醫師依症狀開立健保給付科學中藥處方調理治療(非清冠一號)
取消看診
Other:
Clear selection
請問西醫視訊看診判讀確診日期？
*
Your answer
請問您的身份是否為以下選項？
*
西醫有開立抗病毒藥物 Paxlovid或Molnupiravir
孕婦
未滿12歲
已在其他院所開立清冠一號
以上皆否
接種疫苗劑數？
*
0
1
2
3
4
您的身高？體重？
*
Your answer
您的實際年齡？
*
Your answer
請問是否有中醫急迫病勢？
*
高熱不退，體溫39℃以上持續2天
咳嗽明顯，兼具喘症(只有咳嗽不算，症狀必須到有喘的表現才算)
咽痛嚴重，飲食困難(食慾減少不算，要因為喉嚨痛嚴重不利吞嚥)
無上述項目
Required
姓名
*
Your answer
聯絡電話
*
Your answer
本人切結以上答覆屬實。
*
是
否
欲安排視訊診療者，請傳以下資料至大成中醫LINE，ID：@493cvutq
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