ลงทะเบียนฉีดวัคซีนป้องกันโรคหัดและหัดเยอรมัน ปี 2565

Impossible d'ouvrir ce fichier car JavaScript n'est pas activé dans votre navigateur. Activez-le, puis rechargez la page.

กลุ่มเป้าหมาย

1.กลุ่มอายุ 20-40 ปี ที่ไม่เคยรับวัคซีนป้องกันโรคหัดและหัดเยอรมัน

2.กลุ่มอายุ 20,30,40,50,60 ปี ที่ไม่เคยรับวัคซีนป้องกันโรคคอตีบและบาดทะยัก

คำนำหน้าชื่อ
*

นาย

นาง

นางสาว

ชื่อ *

สกุล *

วัน เดือน ปี เกิด
*

YYYY

เลขบัตรประจำตัวประชาชน
*

เบอร์โทรศัพท์
*

ที่อยู่ปัจจุบัน
*

ตำบล
*

ท่าประดู่

เชิงเนิน

เนินพระ

ปากน้ำ

Autre :

น้ำหนัก *

ส่วนสูง *

วันนัดหมาย
*

วันที่ 1 ธันวาคม 2565 ที่ศูนย์การค้าแพชชั้น ช้อปปิ้งแดสติเนชั่น เวลา 10.30-15.00 น.

วันที่ 2 ธันวาคม 2565 ที่ศูนย์การค้าแพชชั้น ช้อปปิ้งแดสติเนชั่น เวลา 10.30-15.00 น.

วันที่ 8 ธันวาคม 2565 ที่ศูนย์การค้าเซ็นทรัล พลาซ่า ระยอง เวลา 10.00-15.00 น.

วันที่ 9 ธันวาคม 2565 ที่ศูนย์การค้าเซ็นทรัล พลาซ่า ระยอง เวลา 10.00-15.00 น.

Envoyer

Effacer le formulaire

N'envoyez jamais de mots de passe via Google Forms.