健康状態に関する申告書
私は貴連盟が開催する大会への参加にあたり、下記の事項に該当しないこと、記入内容に相違ないことを申告致します。
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東日本ロードクラシック群馬大会 *
斉藤しょうた *
*
連絡先番号（ハイフンあり） *
大会前２週間における以下の事項
*
Required
咳、喉の痛みなど風邪の症状 *
だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難） *
臭覚、味覚の異常 *
身体が重く感じる、疲れやすい等 *
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触 *
同居家族や身近な人に感染が疑われる方が居る *
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は該当者との濃厚接触 *
大会前14日間の体温をご入力ください
14日前 *
13日前 *
12日前 *
11日前 *
10日前 *
9日前 *
8日前 *
7日前 *
5日前 *
4日前 *
3日前 *
2日前 *
1日前 *
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