Анкета козака/козачки
Будь ласка, дайте відповіді на всі запитання, наш координатор зв'яжеться із Вами після отримання анкети
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ім'я та прізвище *
У якому місті Ви перебуваєте? *
Ви перебуваєте зараз у лікарні?
Clear selection
Яка допомога Вам потрібна? *
Будь ласка, опишіть Вашу ситуацію та Ваші потреби *
Чи надавалася Вам психологічна допомога?
Clear selection
Чи потрібна Вам психологічна допомога?
Clear selection
Номер телефону контактної особи (будь ласка, вкажіть, хто це) *
Ваш email *
Чи є у Вас paypal (для отримання фінансової допомоги)? *
Чи володієте Ви англійською мовою (для спілкування безпосередньо з "патроном")?
*Якщо ні, наші координатори залюбки допоможуть із перекладом
 *
Ваші запитання або коментарі
Я погоджуюсь із використанням та зберіганням особових даних для надання цільової допомоги в рамках статутної діяльності Благодійного фонду "Патрони здоров'я". *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms