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デイサービス体験利用申し込み
デイサービスの体験にあたり必要事項をチェックしてください
お申込みいただきました内容を確認後、弊社よりご連絡いたします
急な体験の際は申し込み頂きすぐにお電話いただきますようお願い申し上げます
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電話番号
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ケアマネジャー名(わかる方のみ)
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体験者の年齢
60代未満
60代
70代
80代
90代以上
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体験者の性別
男性
女性
Other:
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既往歴
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地域
●●町●●地区までご記入ください
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歩行状態
独歩
杖歩行
歩行器歩行
手引き歩行
出来ない
見守り
その他
入浴
自立
見守り(声掛け含む)
一部介助
全介助
その他
排泄
自立
声掛け
一部介助
全介助
その他
パットの使用について
使用あり
使用なし
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服薬について
昼食前
昼食後
その他
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食事形態
普通
一口大
刻み
ミキサー
その他
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食事のアレルギーについて
ある方はご記入ください。なければ未記入で構いません。
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送迎の希望について
無し
その他
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