Formulaire de demande de consultation - CPC
Veuillez remplir tous les champs du formulaire afin de compléter votre demande de consultation auprès de notre équipe clinique. 
Une fois le formulaire complété et soumis, nous pourrons alors ajouter votre demande à notre liste d'attente à la date où il aura été reçu. 

À noter que le temps d'attente peut varier en fonction de la date d'entrée de la demande, du motif de consultation ou des disponibilités offertes. 

À noter que les disponibilités de jour pour la prise de rendez-vous permettent un meilleur délai pour la prise en charge. 

À noter :
- Nous ne prenons plus de nouvelles demandes en neuropsychologie.
- Nous ne prenons plus de nouvelles demandes de consultation de couple.
- Nous ne prenons plus de nouvelles demandes IVAC/CNESST.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom *
Prénom et nom (de la personne pour qui la demande de consultation est faite)
*Si la demande est faite pour votre enfant, veuillez ajouter les prénoms et noms des parents.
Sexe *
Âge *
Numéro de téléphone *
Motif(s) de consultation (problèmes, difficultés, symptômes, diagnostics reçus, etc.). *
Disponibilités dans la semaine pour les rendez-vous (soyez précis(e) si possible). *
Modalité désirée pour les rendez-vous *
Restrictions ou préférences pour la consultation
Programme d'aide ou de couverture des frais
Si vous avez été référé(e) à notre équipe ou à un membre de notre équipe spécifiquement, veuillez indiquer qui est à l'origine de la référence
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Centre de psychologie de la Cité. Report Abuse
Google Forms