石川県新型コロナウイルス感染症に係る抗原検査無料申込書

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本人確認＿氏名 *

本人確認＿住所 *

本人確認＿性別 *

本人確認＿生年月日 *

YYYY

本人確認＿電話番号 *

本人確認＿Email（任意）

検査利用回数　過去に利用した、無料検査の回数※回数、頻度が多い場合には、理由の疎明をお願いすることがあります。 *

検査の目的　本日の検査の目的について、下記より1つ選択してください。 *

イベント・飲食・旅行・帰省等の経済社会活動を行うに当たり、必要であるため（ワクチン・検査パッケージ等）次項2の場合を除く

都道府県知事から要請を受けて、感染不安があるため

Other:

Required

ワクチン接種の有無 *

ワクチン未接種の方のみ　その理由を☑してください

12歳未満である

健康上の理由

Other:

【確認事項】ご確認を上、☑チェックを入れてください *

仮に検査結果が陽性であった場合には医療機関に受診します

上記項目につき、虚偽がないことを証するとともに、本申込書は都道府県から求めがあった場合には都道府県に提出されることがあることについて同意します。また、都道府県が必要と認め、本事業の適正執行を確保するため、ワクチン接種の有無についてご記入いただいた氏名・住所・性別・生年月日の情報に基づき、市町村に照会を行ったときは、市町村がワクチン接種歴の有無について回答することがあることに同意します

選択肢 3

Required

確認事項

※1　ご申告いただいた内容が虚偽であることが判明した場合、検査費用の負担を求めるほか、都道府県が必要と認める措置を講じる場合があります。また、ワクチン接種の有無については、別途自治体において確認する場合があります。
※2　次回の検査申込に当たっては、PCR検査等の結果通知書等の有効期間が３日間とされていること及び抗原定性検査の結果通知書等の有効期間が１日間とされていること等も踏まえ、前回の検査から経過した日数等を考慮の上、申込を行うようお願いします。

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