نموذج حجز - Reservation Form

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

نموذج الحجز الالكتروني

Name - الاسم *

Age - العمر *

Telephone number - رقم هاتف *

Another Telephone number - رقم هاتف آخر

Nearest branch - أقرب فرع *

Exam - الفحص *

التصوير بالرنين المعناطيسي - MRI

الأشعة المقطعية متعددة المقاطع -CT

المسح البوزيتروني المقطعي- PET CT

الأشعة المقطعية بالصبغة على شرايين القلب - CT Coronary

الأشعة العادية الرقمية - X-ray

الأشعة بالصبغة على الرحم والأنابيب - HSG

أشعة الباريوم على (المرئ - المعدة - الأمعاء الدقيقة) - Barium

المسح الذري - Isotopic Scan

الموجات فوق الصوتية - Ultrasound

الدوبلر الملون - Doppler

الموجات فوق الصوتية على القلب - Echo

رسم القلب العادي - ECG

رسم القلب بالمجهود - Stress ECG

هولتر رسم القلب 72/48/24 ساعة - Holter ECG

فحص قياس ضغط الدم 24 ساعة - Ambulatory Blood Pressure

الموجات ثلاثية ورباعية الأبعاد - 3D & 4D Ultrasound

أشعة الثدي الماموجرام - Mammography

العينات التشخيصية تحت توجيه السونار والمقطعية - Biopsy

مسحة عنق الرحم - Pap Smear

فحص قياس كثافة العظام - DEXA

رسم المخ العادي والمطول - EEG

رسم الأعصاب و العضلات - EMG & NCS

بانوراما الأسنان والسيفالومترك الرقمية - Panorama

الأشعة المقطعية على الاسنان ثلاثية الابعاد - CBCT

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report