НАСАНД ХҮРЭГЧДИЙН ЭРТ ИЛРҮҮЛЭГ ҮЗЛЭГИЙН МАЯГТ
Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт ЭИМ-3
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Регистр дугаар *
Ургийн овог: *
Нас: *
Овог нэр: *
Оршин суугаа хаяг: *
Хүйс: *
Боловсрол: *
Гэрлэлтийн байдал: *
Хөдөлмөр эрхлэлт: *
Хөдөлмөр эрхлэхгүй шалтгаан: *
Ажил, мэргэжил *
Ажилладаг салбар,чиглэл *
Орон сууцны байдал: *
Өндөр - см /10-тын орны бутархай оруулах/ *
Жин - кг /10-тын орны бутархай оруулах/ *
Бүсэлхийн тойргийн (БТ) хэмжээ - см /10-тын орны бутархай оруулах/ *
Биеийн жингийн индекс: (БЖИ=Жин(кг)/Өндөр2(см)) *
Тамхи татдаг эсэх: *
Тамхи татдаг бол - Тамхи татаж эхэлсэн нас
Тамхи татдаг бол - Өдөр бүр тамхи татдаг эсэх:
Clear selection
Та сүүлийн 30 хоногт архи,согтууруулах ундаа хэрэглэсэн үү? *
Эмэгтэйчүүд хариулах - Жирэмсэн эсэх:
Clear selection
Одоо байгаа шүдний тоо *
Амны хөндий: *
Авагддаг шүдэлбэр зүүдэг (хиймэл шүд: хуванцар, уян хуванцар) бол - Шүдэлбэрийн таарамж
Clear selection
Авагддаггүй шүдэлбэр
Clear selection
Та сүүлийн 1 жилийн хугацаанд цусны даралтаа хэмжүүлсэн үү? *
Тийм бол - Цусны даралт хэмжилтийн үрдүн:
Clear selection
Цусан дахь сахарын хэмжээихэссэн эсвэл чихрийн шижин өвчнөөр оношлогдож байсан эсэх: *
Тийм бол - Цусан дахь сахарын хэмжээг хурдавчилсан оношлуураар хэмжсэн үр дүн:
Clear selection
Цусан дахь холестерины хэмжээ ихэссэн гэж оношлогдсон эсэх: *
Тийм бол - Цусан дахь холестерины хэмжээ:
Clear selection
Эмэгтэйчүүд хариулах - Хөхөө өөрөө шалгадаг эсэх:
Clear selection
Тийм бол - Үзлэгийн үр дүн:
Clear selection
Эмэгтэйчүүд хариулах - Умайн хүзүүний хавдрын шинжилгээнд хамрагдаж байсан эсэх:
Clear selection
Тийм бол - Үзлэгийн үр дүн:
Clear selection
Сүрьеэгийн шинж тэмдэг ба зовиур - Танд дараах зовиур/шинж тэмдэг илэрч байна уу? - Ханиалгах *
Тийм бол - Хэд хоног ханиалгасан вэ?
Сүрьеэгийн шинж тэмдэг ба зовиур - Танд дараах зовиур/шинж тэмдэг илэрч байна уу? - Халуурах *
Тийм бол - Хэд хоног халуурсан вэ?
Сүрьеэгийн шинж тэмдэг ба зовиур - Танд дараах зовиур/шинж тэмдэг илэрч байна уу? - Цустай цэр гарах *
Тийм бол - Хэд хоног гарсан вэ?
Сүрьеэгийн шинж тэмдэг ба зовиур - Танд дараах зовиур/шинж тэмдэг илэрч байна уу? - Шөнө хөлрөх *
Сүрьеэгийн шинж тэмдэг ба зовиур - Танд дараах зовиур/шинж тэмдэг илэрч байна уу? - Шалтгаангүйгээр турах *
Та өмнө нь сүрьеэгээр өвчилж байсан уу? *
Танай гэр бүлээс хэн нэгэн сүрьеэгээр өвчилж байсан уу? *
Таны хамаатан садны дундаас сүрьеэгээр өвчилж байсан уу? *
Таны ажил / сургуулийн хамт олны дунд сүрьеэгээр өвчилж байсан уу? *
Рентген шинжилгээнд хамрагдсан эсэх: *
Тийм бол - Дүгнэлт:
Clear selection
Цэрний сорьц өгсөн эсэх:
Clear selection
Тийм бол - Цэрний түрхцийн шинжилгээний хариу
Clear selection
В вирүст хепатит халдвартай гэж оношлогдож байсан эсэх: *
Тийм бол - HBsAg хурдавчилсан оношлуурын хариу:
Clear selection
Хепатит С вирүсийн халдвартай гэж оношлогдож байсан эсэх: *
Тийм бол - antiHCV хурдавчилсан оношлуурын хариу:
Clear selection
ХДХВ-ын хурдавчилсан оношлуурын үр дүн:
Clear selection
Тэмбүү өвчнөөр оношлогдож байсан эсэх: *
Тийм бол - Тэмбүү хурдавчилсан оношлуурын хариу
Clear selection
Хеликобактер Пилорийн халдвартай гэж оношлогдож байсан эсэх: *
Тийм бол Хеликобактер Пилорийн хурдавчилсан оношлуурын хариу:
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mongolian National University of Medical Sciences. Report Abuse
Google Forms