Survey Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 Bagi Lansia dan Anak Usia 6-11 Tahun
Dalam rangka percepatan penanganan Covid 19 dan pencapaian kekebalan berkelompok khususnya di Kota Banjarmasin,  kami membutuhkan respon dan tanggapan anda dalam pengisian survey berikut untuk menilai seberapa pentingnya vaksinasi Covid 19 bagi lansia dan anak-anak usia 6-11 tahun.


*Mohon untuk mengisi data berikut terlebih dahulu dengan lengkap dan benar.
*Data yang anda masukkan bersifat rahasia dan tidak untuk dipublikasikan


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
Alamat *
Usia *
Pekerjaan *
Pendidikan *
Apakah anda sudah melakukan vaksin Covid 19? *
Jika belum divaksin, tuliskan alasan anda *
Jika sudah divaksin, hal alasan apa yang mendorong anda mau di vaksin ? *
Apakah dalam satu rumah semua yang berusia di atas 12 tahun sudah melakukan vaksin Covid 19? *
Jika sebagian belum, tuliskan alasan anda *
Apakah anda setuju dengan adanya program vaksinasi Covid 19 bagi lansia? *
Alasan jawaban anda setuju ataupun tidak *
Apakah anda setuju dengan adanya program vaksinasi Covid 19 bagi anak-anak usia 6-11 tahun? *
Alasan jawaban anda setuju ataupun tidak *
Apakah anda sering mendapatkan berbagai informasi mengenai vaksinasi Covid 19? *
Darimanakah anda sering mendapatkan informasi tersebut? *
Apakah anda cukup mengetahui jenis-jenis vaksin Covid 19 yang di gunakan di Indonesia ? *
Apakah ada nama jenis vaksin tertentu yang membuat anda ragu untuk melakukan vaksin Covid 19? *
Jika ya, tuliskan nama vaksin dan alasan anda *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms