「クリニクラウンとWebであそぼう!」クリニクラウンWebキッズ申し込みフォーム
<保護者の方へ>
「クリニクラウンとWebであそぼう!」のクリニクラウンWebキッズに申し込みいただきありがとうございます。
お子様と一緒に記入をおねがいします。
申込完了自動返信メールのあとに、事務局スタッフから動作確認とヒアリングの日程についてのメールを1週間以内にお送りします。メールが届いていない場合は、お手数をおかけしますが御連絡ください。
※動作確認とヒアリングを終えてから登録完了となります。

「クリニクラウンとWebであそぼう!」
対象者:入院中もしくは自宅療養中など病気や障害を抱えるこどもとそのきょうだい
対象年齢:3歳〜18歳(目安として)
費用:無料(インターネット通信に係る費用はご負担ください)
アクセス期間:2020年6月〜2021年6月末(予定)
主催:認定NPO法人日本クリニクラウン協会(06-4792-8716)

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入院中にクリニクラウンと病院でであったことはありますか?(こども)
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現在のお子さまのことを教えてください。
お子さまは、どこに所属していますか?
お子さまの病名などをおしらせください。お答えできる範囲でかまいません。(このプログラムは助成金や寄付金で実施しており、どのような子どもたちを支援しているか報告のためにお答えできる範囲でお願いします。)
以下のビデオ通話をしたことがありますか?あるものを☑してください。(複数回答可)
クリニクラウンに伝えときたい事などあればお書きください。(例きょうだいといっしょにアクセスしたい。病院であったことがある。突然の大きな音が苦手。声がだしにくいなど)
クリニクラウンWeb訪問(ビデオ通話)のことをどこで知りましたか?
「クリニクラウンとWebで遊ぼう」への参加動機や期待することなどがあれば
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