INSCRIPCIÓN WAFA Noviembre en Chile Parque Natural Tricahue 2022
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INFORMACION MEDICA PERSONAL
Por favor, responda SI o NO a todos lo problemas abajo descriptos.

Si su respuesta es afirmativa, describa.

¿ES ALERGICO/A? (especificar) *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Lesiones de cintura, rodillas ó tobillos *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Lesiones de hombros, brazos o columna *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Luxaciones, ¿QUE ARTICULACIÓN?
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Congelamiento total o parcial *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Edema Cerebral o Pulmonar *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Problemas respiratorios, Asma *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Diabetes *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Enfermedades Cardíacas *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Lesiones en la cabeza, pérdida de conocimiento *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Epilepsia *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Convulsiones? ¿qué las provoca? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Problemas gastrointestinales *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Hemorragias o enfermedades de la sangre *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Alta presión sanguínea – hipertensión *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Hepatitis u otras enfermedades del hígado *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Está Usted embarazada? *
¿Está Usted bajo tratamiento médico? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Toma algún medicamento? Por favor, liste los medicamentos con sus efectos colaterales *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Posee alguna otra condición que pudiera afectar su salud? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Tiene alguna limitante en sus actividades cotidianas? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
¿Sabe usted nadar? *
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Cómo describiría Usted su salud? *
Con mi firma, declaro que la información expresada en este documento es correcta y verdadera. *
(*): Todos los alérgicos deben traer sus propios medicamentos con una dosis extra y deben ser capaces de administrárselas a sí mismos.
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