Spotykalnia - poradnia psychologiczna Fundacji Odzyskani - formularz zgłoszeniowy
Dzień dobry :)

Dziękujemy za zainteresowanie naszą poradnią psychologiczną! Jest ona skierowana do osób młodych w wieku 14-24 r.ż., które nie są w stanie sfinansować samodzielnie terapii lub konsultacji psychologicznej.

Ankieta ma na celu przekierowanie Ciebie do odpowiedniego specjalisty, a Twoje dane są chronione i będą usunięte zaraz po przydzieleniu Cię do odpowiedniego specjalisty.

WAŻNE INFORMACJE:
1. Ze względu ogromne zainteresowanie oraz ograniczoną liczbę godzin terapii, które możemy sfinansować, czas oczekiwania na spotkanie z psychoterapeutą wynosi minimum kilka miesięcy.

2. W przypadku nagłych i pilnych spraw prosimy o kontakt z Punktem Interwencji Kryzysowej w Poznaniu, ul. Niedziałkowskiego 30. http://dik-poznan.cop.pl/ telefon zaufania: http://dik-poznan.cop.pl/telefony/telefon-zaufania. 

Zachęcamy też do kontaktu ze Strefą Rodziny - Ośrodkiem Psychoterapii i Mediacji, ul. Chociszewskiego 23 w Poznaniu, nr tel.  666 680 153   https://www.strefarodziny.org/ 

3. Od osób poniżej 18 roku życia wymagamy zgody rodziców.

4. Nie prowadzimy terapii i konsultacji online. Spotkania odbywają się stacjonarnie w Łączniku, ul. Łąkowa 4b/7 w Poznaniu.

5. Przyjmujemy darowizny na funkcjonowanie naszej poradni na konto: Fundacja Odzyskani, 90 1140 2004 0000 3302 7872 1403, Tytułem: Darowizna na cele statutowe.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
Wiek *
Miasto zamieszkania *
Numer telefonu *
Mail *
1. Z jakiego powodu się do nas zgłaszasz? *
2. Zaznacz właściwe: *
3. Czy w przeszłości korzystałaś/korzystałeś z pomocy psychoterapeuty lub psychologa? *
4. Jeśli tak, to z jakiego powodu? *
5. Czy zmagasz się z chorobą psychiczną? *
6. Oceń swój obecny stan psychiczny na skali od 1 do 5. (1 - czuję się bardzo źle,  2 - czuję się źle,  3 - czuję się różnie, mam lepsze i gorsze dni; 4 - czuję się dobrze, mam jednak trudności, nad którymi chcę popracować;  5 - czuję się bardzo dobrze,  chciałabym/chciałabym skorzystać z konsultacji z psychologiem by lepiej radzić sobie w życiu). *
Czuję się bardzo źle
czuję się bardzo dobrze, chciałabym/chciałabym skorzystać z konsultacji z psychologiem
7. Z jakimi trudnościami się mierzysz? (jeżeli jest ich kilka zaznacz 3 najważniejsze)
8. Czy obecnie jesteś w trakcie leczenia farmakologicznego (leki zapisane przez psychiatrę) lub pod opieką psychiatry? *
9. Jeśli tak, to z jakiego powodu? *
10. Czy kiedyś w przeszłości byłaś/byłeś leczony farmakologicznie (leki zapisane przez psychiatrę)? *
11. Jeśli tak, to z jakiego powodu?
12. Wybierz formę finansowania terapii: *
13. Jaką kwotą miesięcznie chcesz wspierać działanie Fundacji? *
14. Jeżeli dotyczy, uzasadnij z jakich powodów nie jesteś w stanie opłacać terapii. *
15. Jakie godziny wizyty u psychoterapeuty Ci pasują? Zaznacz wszystkie możliwości. W tym momencie to jedyne godziny działania naszej poradni.  *
Required
16. Skąd dowiedziałaś/-eś się o naszej poradni? *
Formułka RODO: Fundacja Odzyskani oświadcza, że przed wypełnieniem formularza zgłoszeniowego zapoznał się z treścią klauzuli informacyjnej dla uczestników zajęć prowadzonych przez Fundację.  (dotyczącej Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych 2016/679 - RODO) i jest świadomy, że informacje stanowiące jego dane osobowe będą wykorzystywane przez Fundację w związku z istniejącymi wymogami ustawowymi, celem prawidłowego (zgodnego z prawem) wykonania czynności podejmowanych na jego życzenie.Klauzula informacyjna Fundacji Odzyskani1. Fundacja Odzyskani otrzymała od Pana informacje stanowiące dane osobowe. Będzie z nich korzystała wyłącznie do celów związanych z realizacją czynności podejmowanych na Pana życzenie. Będzie ich również używała w ramach wykonywania obowiązków wynikających z odrębnych przepisów związanych z tymi czynnościami.2. Fundacja będzie przekazywała Pana dane osobowe organom publicznym w zakresie realizacji obowiązków prawnych.3. Informacje stanowiące Pana dane osobowe są wykorzystywane przez Fundację w związku z istniejącymi wymogami ustawowymi. Oznacza to, że ma Pan obowiązek podania danych osobowych niezbędnych do prawidłowego (zgodnego z prawem) wykonania przez nią czynności. Odmowa przekazania tych informacji uniemożliwia Fundacji przeprowadzenie podejmowanych czynności. 4. Zgodnie z obowiązującym prawem ma Pan możliwość dostępu do informacji stanowiących Pana dane osobowe. 5. Jeżeli będzie miał Pan pytania lub wątpliwości związane z działaniami Fundacji, które dotyczą informacji będących Pana danymi osobowymi, może Pan przesłać je na adres poczty elektronicznej: kontakt@odzyskani.pl6. Jeżeli będzie Pan miał zastrzeżenia związane z działaniami Fundacji, które dotyczyć będą informacji będących Pana danymi osobowymi, może Pan zwrócić się ze skargą do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. *
Oświadczam, że przeczytałem/przeczytałam Regulamin Spotykalni i zgadzam się ze wszystkimi jego zapisami. Link: https://odzyskani.pl/wp-content/uploads/2023/09/REGULAMIN-SPOTYKALNI-PORADNI-PSYCHOLOGICZNEJ-FUNDACJI-ODZYSKANI.pdf *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Odzyskani. Report Abuse
Google Forms