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Ficha de Inscrição IX Conferencia Municipal de Saúde de Eusébio - CE
INSCRIÇÃO DE 23 A 29 DE NOVEMBRO DE 2021
OBRIGATÓRIO O USO DE MÁSCARA DURANTE O EVENTO PRESENCIAL E A APRESENTAÇÃO DO CERTIFICADO DE VACINA
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* Indicates required question
Participação de forma presencial
*
sim
não
I - IDENTIFICAÇÃO DO(A) DELEGADO(A)
*
CONSELHEIRO DE SAÚDE
Sim
Não
REPRESENTAÇÃO
*
Governamental
Prestador de Serviços
Profissional de Saúde
Usuário
Conselheiros de Outros Conselhos
*
Sim
Não
NÃO SOU CONSELHEIRO
Qual Conselho
*
CMAS
CMDCA
CMDI
COMDIM
COMPOD
COMPEDE
COMDEMA
CAE
COMESPORTE
CMPCE
COMTUR
NÃO SOU CONSELHEIRO
Required
SE CONSELHEIRO DE OUTROS CONSELHOS
*
GOVERNAMENTAL
SOCIEDADE CIVIL
NÃO SOU CONSELHEIRO
DADOS PESSOAIS
*
NOME COMPLETO
Your answer
MUNICIPIO DE RESIDENCIA
*
Your answer
BAIRRO DE RESIDENCIA
*
Your answer
CPF
*
Your answer
TELEFONE COM DDD
*
Your answer
E-MAIL COMPLETO
*
Your answer
ESCOLARIDADE
*
FUNDAMENTAL
MEDIO
SUPERIOR
POS-GRADUAÇÃO
Other:
CASO SEJA NIVEL SUPERIOR, QUAL FORMAÇÃO
*
Your answer
POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA
*
Sim
Não
SE SIM, QUAL DEFICIÊNCIA
*
Your answer
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