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國立中山大學個人申請入學因應『敦睦艦隊事件』活動時間、地點調查表(考生專用)
※請於進入本校各學院大樓前填寫本調查表交工作人員。
※基於保護校園不受潛在新型冠狀肺炎感染風險，且維護您的健康安全，若您曾在4/14-17這段期間，若曾與敦睦艦隊任何人員接觸、曾造訪各縣市政府4/19-21公告確診案例造訪同一地點，入校後請全程佩戴口罩、保持社交距離、多洗手。
※本調查表僅供本校嚴重特殊傳染性肺炎防疫工作小組使用，依個人資料保護法之規定，不另作他用，請安心填寫。
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報考學系
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考生姓名
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准考證號碼
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准考證號碼
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Your answer
家中成員是否為敦睦艦隊人員？
*
否
是
近期有無與敦睦艦隊相關人員接觸？
*
否
是(請續填第四題)
承上題，與該人員關係？
Your answer
您是否曾於4/14-17期間，造訪(各縣市政府公告)確診案例造訪過的地點？
*
否
是
是否有收到(中央疫情指揮中心)細胞簡訊？
*
否
是
Other:
目前的身體症狀？(流鼻水、咳嗽、、呼吸困難、四肢無力、、嗅覺異常、腹瀉...等)或無
*
Your answer
如有症狀是否已就醫？
*
否
是
無症狀無須就醫
Other:
健康聲明切結:本人參加貴校舉辦之109學年度個人申請第二階段甄試，確定於109/4/14~109/4/17未曾前往衛生福利部疾病管制局公告之第一、二級以上流行地區，亦非屬衛生福利部須「居家隔離」及「居家檢疫」之對象或「自主健康管理之社區監測通報採檢個案」，倘有不實，願自負相關法律上責任。請回覆"是，已知悉"。
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