懷生國小 6-11歲新冠肺炎疫苗追加劑(莫德納次世代BA.4/5)在校接種意願調查表
說明： 
一、為中央流行疫情指揮中心宣布自111年12月2日起開放2劑基礎劑之「滿6歲至11歲」 兒童接種莫德納BA.4/5次世代疫苗作為追加劑(第3劑)使用。 
二、惠請家長於111年12月4日(星期日)前完成學生在校接種「BA.4/5次世代疫苗第3劑」 意願調查，俾利本校安排校園疫苗接種作業。 
三、後續仍須請家長完成衛生福利部疾病管制署新冠肺炎疫苗接種同意書之簽署。  
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1.班級 *
2.座號 *
3.姓名 *
  4.是否有意願於校內接種莫德納BA.4/5次世代疫苗(第3劑)   
 *
5. 新冠肺炎第2劑接種日期 
MM
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DD
/
YYYY
6. 是否已滿6歲
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  7. 是否於3個月內曾確診   
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