iMater Academy After School Program Application
After School Program available in full from 2:20 p.m. until 6:00 p.m. and mini program available from 2:20 p.m. until 4:00 p.m. To make a payment, please visit our school's website at www.imater.org/Programa Después de la Escuela disponible en su totalidad desde la 2:20 p.m. hasta las 6:00 p.m. y miniprograma disponible desde la 2:20 p.m. hasta las 4:00 p.m. Para realizar un pago, visite el sitio web de nuestra escuela en www.imater.org
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Student First Name/ Nombre de estudiante *
Student Last Name/Apellido de estudiante *
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Gender/Genero *
Current grade level/Grado *
Student ID Number/Numero de estudiante *
Home Address/Direccion de residencia   *
Selected After School Program *
Legal Guardian's  First and Last Name/ Nombre de padre. *
Legal Guardian's Preferred Contact Phone Number/Numero telefonico de padres. *
Legal Guardian's E-mail Address/Correo electronico. *
First and last name of individual authorized to pick-up your child/Nombre y apellido de la persona autorizada para recoger a su hijo. *
Contact phone number of individual authorized to pick-up your child/número de teléfono de la persona autorizada para recoger a su hijo. *
First and last name of 2nd authorized individual to pick-up your child/Nombre y apellido de la 2a persona autorizada para recoger a su hijo. *
Contact phone number of the 2nd authorized individual to pick-up your child/número de teléfono de la 2a persona autorizada para recoger a su hijo. *
First and last name of 3rd authorized individual authorized to pick-up your child/Nombre y apellido de la tercera persona autorizada autorizada para recoger a su hijo. *
Contact phone number of the 3rd authorized individual to pick-up your child/ número de teléfono de la tercera persona autorizada para recoger a su hijo. *
Name of primary care physician/Nombre del médico de atención primaria. *
Phone# of primary care physician/Teléfono del médico de atención primaria. *
Address of primary care physician. *
Name of Insurance company/Nombre de la compañía de seguros. *
Insurance policy #/Poliza de seguro *
Please list any medical conditions or allergies/Por favor enumere cualquier condición médica o alergia.
Participant Release/Acuerdo del participante
This release applies to the child/participant/student named in this enrollment application for the iMater After School Program.

In case of medical emergency, if I cannot be reached, I hereby give my permission for the following actions/procedures to be implemented for the health and well-being of my child/participant/student:

-To the physician selected by iMater Academy to order x-rays, routine tests.
-To the physician selected by iMater Academy to properly treat said injury by hospitalization, injection and or surgery.
-For the staff of the after school program to call for emergency assistance (911) if required.
-I understand that my private medical policy bears full responsibility in case of an emergency.

Furthermore, I, the undersigned, accept all risk incidentals to iMater Academy activities and do hereby release iMater Academy, its officers and its representatives from all liabilities deriving from pursuits of said activities by my child/participant/student.
It is further agreed that iMater Academy assumes no responsibility for the loss of my child’s/participant/student personal property.

I give permission for my child/participant/student to take part in activities and for iMater Academy to use any pictures taken of my child/participant/student for future promotional purposes. I agree to pay, in full, all fees and tuition before participation in this program.

We have read, understood, and agree to abide by iMater Academy Middle/High After School programs enrollment policies, procedures, regulations, rules, fees and tuition schedules.

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Esta versión se aplica al niño/participante/estudiante nombrado en esta solicitud de inscripción para el Programa iMater After School.

En caso de emergencia médica, si no puedo ser contactado, por la presente doy mi permiso para que las siguientes acciones/procedimientos se implementen para la salud y el bienestar de mi hijo/participante/estudiante:

-Al médico seleccionado por iMater Academy para pedir radiografías, pruebas de rutina.
-Al médico seleccionado por iMater Academy para tratar adecuadamente dicha lesión por hospitalización, inyección y o cirugía.
-Para que el personal del programa después de la escuela llame para recibir asistencia de emergencia (911) si es necesario.
-Entiendo que mi política médica privada tiene plena responsabilidad en caso de una emergencia.

Además, yo, los abajo firmantes, acepto todos los riesgos incidentales a las actividades de iMater Academy y por la presente libero a iMater Academy, sus oficiales y sus representantes de todas las responsabilidades derivadas de la realización de dichas actividades por parte de mi hijo/participante/estudiante.
Además, se acuerda que iMater Academy no asume ninguna responsabilidad por la pérdida de la propiedad personal de mi hijo/participante/estudiante.

Doy permiso para que mi hijo/participante/estudiante participe en actividades y para que iMater Academy use cualquier foto tomada de mi hijo/participante/estudiante para futuros fines promocionales. Acepto pagar, en su totalidad, todas las cuotas y la matrícula antes de participar en este programa.

Hemos leído, entendido y estamos de acuerdo en cumplir con las políticas de inscripción de los programas de iMater Academy Middle/High After School, procedimientos, regulaciones, reglas, tarifas y horarios de matrícula.

Name of parent/guardian acknowledging the aforementioned participant release/Nombre del padre/tutor que reconoce la liberación del participante antes mencionado. *
Today's date/Fecha de hoy. *
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