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疑似或罹患傳染病回報表單(武崙國小)
▲感謝家長填寫(疑似)傳染病通報，協助健康中心完成簡單疫調及統計，謝謝您的
幫忙
。
▲校園常見傳染病通常
發病前即具有傳染力
，故
建議
出現身體不適症狀時，應有警覺及早
就醫檢查，並
請假在家休養，落實
「生病不上課、不上班」
、
「手部衛生」
、
「咳嗽禮節」
之防疫守則，以免造成校園群聚感染事件的發生。
武崙國小健康中心 感謝您
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* Indicates required question
【生病不上學】
落實校園防疫、共同守護校園健康
1.通報人姓名及連絡電話
*
Your answer
2.通報人身分(與個案的關係)
*
Your answer
3.知悉疑似或罹病之日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
4.知悉疑似或罹病之時間
*
Time
:
AM
PM
5.通報之疾病名稱
*
Your answer
6.個案班級
*
Your answer
7.個案姓名
*
Your answer
8.請問個案發病日期(含時間)及相關症狀
*
Your answer
9.個案就醫日期及醫療院所名稱
*
Your answer
10.個案目前所在地
*
在家休養
住院治療
在學校上課
Other:
11.個案疑似之傳染源是哪裡?
*
Your answer
12.個案參加之安親班、補習班名稱及電話
*
Your answer
13.個案開始請假日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
14.個案預定復課日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
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