（例：1978.10.1)

（例：1978.10.1)

お名前と、よみがなをご入力ください。（例：太郎たろう）

（例：2020.4.4）

お名前と、よみがなをご入力ください。（例：花はな）

（例：2023.5.5）

入力ミス確認のため、もう一度ご入力お願いいたします。

ﾊｲﾌﾝ（-）もご入力ください。

参加する方に、もしものことがあった場合にご連絡できるお電話番号です。

スタッフに知っていてほしいこと（アレルギーや既往歴など）があれば、ご入力ください。

ご確認の上、ご了承いただけましたら☑をお願いいたします。

活動中にキッツスタッフが撮影した写真や動画を、会員のみなさまが不利益を被らぬよう十分に配慮しながら、自然学校キッツ森のようちえんのフェイスブック・インスタグラム・アメーバブログなどのSNS、また研究等で公開することがございます。キッツの魅力、ぷちキッツくらぶの親子活動の素晴らしさを発信していくためにも、写真等の使用と公開にご理解いただき、本趣旨にご同意いただけましたら、下記「同意します」に☑をお願いいたします。同意しない場合は、「同意しません」に☑をお願いいたします。