JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PULUNG - USULAN DTKS - DINAS SOSIAL P3A KAB. PONOROGO
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Usulan (Sesuai dengan KTP/KK)
*
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
*
Your answer
Program Bantuan Sosial
*
PKH
BPNT
NON BANSOS
Nomor Kartu Keluarga (KK)
*
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Ibu Kandung
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Jenis Pekerjaan
*
Akuntan
Anggota BPK
Anggota DPD
Anggota DPR RI
Anggota DPRD Kab.
Anggota DPRD Prop
Apoteker
Arsitek
Belum/Tidak Bekerja
Biarawati
Bidan
Bupati
Buruh Harian Lepas
Buruh Nelayan/Perikanan
Buruh Peternakan
Buruh Tani/Perkebunan
Dokter
Dosen
Duta Besar
Guru
Imam Masjid
Industri
Juru Masak
Karyawan BUMD
Karyawan BUMN
Karyawan Honorer
Karyawan Swasta
Kepala Desa
Kepolisian RI (POLRI)
Konstruksi
Konsultan
Mekanik
Mengurus Rumah Tangga
Nelayan/Perikanan
Notaris
Paraji
Paranormal
Pastor
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pekerjaan Lainnya
Pelajar/Mahasiswa
Pelaut
Pembantu Rumah Tangga
Penata Busana
Penata Rambut
Penata Rias
Pendeta
Peneliti
Pengacara
Pensiunan
Penterjemah
Penyiar Radio
Penyiar Televisi
Perancang Busana
Perangkat Desa
Perawat
Perdagangan
Petani/Pekebun
Peternak
Pialang
Pilot
Promotor Acara
Psikiater/Psikolog
Seniman
Sopir
Tabib
Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Tidak Terdefinisi
Transportasi
Tukang Batu
Tukang Cukur
Tukang Gigi
Tukang Jahit
Tukang Kayu
Tukang Las/Pandai Besi
Tukang Listrik
Tukang Sol Sepatu
Uztadz/Mubaligh
Wakil Bupati
Wartawan
Wiraswasta
Status Kawin
*
Belum Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Kawin
Tidak Terdefinisi
Alamat
*
Your answer
RT
*
Your answer
RW
*
Your answer
Provinsi
*
Choose
JAWA TIMUR
Kabupaten
*
Choose
PONOROGO
Kecamatan
*
Choose
PULUNG
Desa/Kelurahan
*
Choose
BANARAN
BEDRUG
BEKIRING
KARANGPATIHAN
KESUGIHAN
MUNGGUNG
PATIK
PLUNTURAN
POMAHAN
PULUNG
PULUNG MERDIKO
SERAG
SIDOHARJO
SINGGAHAN
TEGALREJO
WAGIR KIDUL
WAYANG
WOTAN
Status Disabilitas
*
Penyandang Disabilitas Fisik
Penyandang Disabilitas Intelektual
Penyandang Disabilitas Mental
Penyandang Disabilitas Sensorik
Tidak
Kode Jenis Disabilitas
*
PDFSK
PDINT
PDMTL
PDSNS
Tidak
Status Hamil
*
Ya
Tidak
Tanggal Mulai Hamil
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
