Лист нетрудоспособности
Пожалуйста, при отсутствии жалоб, заполните анкету и мы закроем ваш  лист нетрудоспособности дистанционно
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия Имя Отчество *
Год рождения *
Дата открытия больничного листа *
Контактный номер телефона *
У Вас повышается температура тела? *
Required
У Вас есть одышка? *
Required
Вы чувствуете себя удовлетворительно? *
Required
На фоне проводимого лечения отмечаете выздоровление? *
Required
Вы согласны на закрытие вашего листа нетрудоспособности дистанционно, без осмотра врача? *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms