JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสำรวจการลงทะเบียนการรับวัคซีนป้องกันโควิด-19 สำหรับนักเรียน
โรงเรียนบ้านดอนชัย(ประชาอุทิศ)
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาแพร่ เขต 1
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
อาศัยอยู่ในอำเภอ (สอง , ร้องกวาง ไม่ต้องใส่คำว่าอำเภอ หรือ อ.)
*
Your answer
ตำบล (สะเอียบ , เตาปูน ไม่ต้องใส่คำว่า ตำบล หรือ ต.)
*
Your answer
หมู่ที่ ( 1 , 2 ไม่ต้องใส่คำว่า หมู่ หรือ ม.)
*
Your answer
ชื่อโรงพยาบาลในท้องที่ เช่น รพ.สอง , รพ.เชียงม่วน
*
Your answer
คำนำหน้าชื่อ
*
Choose
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นางสาว
ชื่อ
*
Your answer
สกุล
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
ชั้นเรียน
*
Choose
อนุบาล 1
อนุบาล 2
อนุบาล 3
ประถมศึกษาปีที่ 1
ประถมศึกษาปีที่ 2
ประถมศึกษาปีที่ 3
ประถมศึกษาปีที่ 4
ประถมศึกษาปีที่ 5
ประถมศึกษาปีที่ 6
มัธยมศึกษาปีที่ 1
มัธยมศึกษาปีที่ 2
มัธยมศึกษาปีที่ 3
วันเกิด (วันที่/เดือน/ปี เช่น 01/12/2521)
*
Your answer
เลขประชาชน 13 หลัก (เช่น 1549900001234 โดยไม่ต้องใส่ - )
*
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ปกครอง (เช่น 0903291239 โดยไม่ต้องใส่ -)
*
Your answer
ความประสงค์จะรับวัคซีน
*
1-รับ
0-ไม่รับ
ความคิดเห็นเพิ่มเติม
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Phrae Primary Educational Service Area Office 1.
Report Abuse
Forms
