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基隆市立過港幼兒園清明連假旅遊史調查
親愛的家長您好！此次清明連假，許多旅遊景點出現擁擠的觀光人潮，恐增加群聚感染風險，為確實了解孩子及同住家人的行程，以強化防疫措施！請您協助填寫以下問卷，感謝您的配合！
※請於109.04.07晚上1800時前完成填答
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* Indicates required question
1.填表人姓名
*
Your answer
2.與幼生的關係
*
父
母
祖父母
外祖父母
Other:
3.幼生班級
*
海豚班
貓熊班
河馬班
蘋果班
西瓜班
天使班
精靈班
蒲公英班
向日葵班
4.幼生姓名
*
Your answer
5.孩子最近14天內是否出現以下症狀?
*
無
咳嗽
鼻塞或流鼻水
發燒(體溫>37.5度)
喘或呼吸困難
喉嚨痛
四肢無力
肌肉或關節痠痛
腹瀉
失去嗅覺或味覺
Other:
Required
6.清明連假您或您的孩子是否有外出景點旅遊。旅遊景點：1-雲林北港朝天宮、2-嘉義文化路、3-嘉義阿里山森林遊樂區、4-臺南虎頭埤、5-臺南關子嶺、6-臺南烏山頭水庫、7-臺南湖境度假會館、8-花蓮東大門夜市、9-高雄興達港、10-高雄旗山老街、11-屏東縣南州鄉以南(含墾丁)、12-其他旅遊景點
*
無
有(請於下欄其他處填寫編號或詳列)
Other:
7.連假期間是否有接觸居家隔離或居家檢疫者？
有接觸居家隔離者
有接觸居家檢疫者
有被衛生局列通報進行採檢
無
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