【能力開発センター　個別コース　With AI 王子公園駅前校】 自習利用仮申込書
★★★2023年10月より有料自習室となります。月額費用は3,200円（税込3,520円）詳しくは教室にてご説明の上申込頂きます★★★
 
  別紙「自習スペース利用ルール」 を熟読し、合意の上で下記の通り申し込みます。のちほど教室より連絡を入れさせていただきます。
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生徒氏名 *
生徒ふりがな *
性別 *
利用開始希望日 *
契約期間は利用開始日から１ヶ月単位となります。（自動更新で日割りは行いません）
MM
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DD
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YYYY
保護者様　連絡先電話番号 *
保護者様　メールアドレス *
このアドレスは電話が繋がらない場合の連絡用アドレスです。
郵便番号 *
住所 *
お子様の在籍学校名 *
学年 *
小４～大学生まで申し込むことが出来ます。
来校のきっかけ *
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