Covid-19 u pacjentów chorujących na SM

您的瀏覽器尚未啟用 JavaScript，因此無法開啟檔案。請於啟用後重新載入頁面。

W imieniu Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego oraz Doradczej Komisji Medycznej Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego zwracamy się do Państwa z uprzejmą prośbą o uzupełnienie krótkiej ankiety dotyczącej zarażeń wirusem Sars-CoV-2 i przebiegu Covid-19 u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Zebranie danych dotyczących zachorowań w tej grupie chorych pozwoli na opracowywanie skuteczniejszych mechanizmów zaradczych. Ankieta jest częścią inicjatywy Międzynarodowej Federacji Stwardnienia Rozsianego: COVID-19 & MS: Global Data Sharing.
Wypełnienie ankiety nie trwa więcej niż 10-15 minut.
Dziękujemy!!

登入 Google 即可儲存進度。瞭解詳情

Data rozpoznanie zakażenia SARS-CoV-2 *

Wynik PCR u pacjenta *

Dodatni

Ujemny

Nie wiem/Nie wykonano badania

Wynik testu immunologicznego u pacjenta *

Dodatni

Ujemny

Nie wiem/Nie wykonano badania

Wynik przeciwciał anty-SARS-CoV-2 u pacjenta *

Dodatni

Ujemny

Nie wiem/Nie wykonano badania

Potencjalny kontakt pacjenta z osobą zakażoną *

Tak

Nie

Brak informacji

Objawy Covid-19 u pacjenta (pytanie wielokrotnego wyboru): *

Gorączka

Suchy kaszel

Zmęczenie

Ból gardła

Ból głowy

Ból mięśni

Ból kości i stawów

Obrzęk nosa

Dreszcze

Duszność

Wysypka skórna

Utrata węchu

Utrata smaku

Zapalenie płuc

Bez objawów

其他：

必填

Czy WBC pacjenta wynosiło poniżej 3x10³?

Tak

Nie

清除選取的項目

Czy poziom limfocytów u pacjent wynosił poniżej 1x10³ ?

Tak

Nie

清除選取的項目

Czy CRP pacjenta wynosiło powyżej 10?

Tak

Nie

清除選取的項目

Czy CT klatki piersiowej pacjenta wykazało (pytanie wielokrotnego wyboru):

Objawy szyby mlecznej

Objawy konsolidacji

Objawy śródmiąższowe

Objawy jednostronne

Objawy dwustronne

Pacjent nie miał CT klatki piersiowej

Czy ciśnienie parcjalne tlenu u pacjenta wynosiło:

PaO2 poniżej 60mmHg

PaO2 powyżej 60mmHg

SaO2 poniżej 95%

SaO2 powyżej 95%

清除選取的項目

Czy pacjent był hospitalizowany z powodu Covid-19?: *

Tak - poniżej 10 dni

Tak - powyżej 10 dni

Nie

Czy w trakcie hospitalizacji z powodu Covid-19 pacjent wymagał (pytanie wielokrotnego wyboru): *

Wspomaganego oddechu bez respiratora

Sztucznej wentylacji (respiratora)

Nie wymagał wsparcia oddechowego

Pacjent nie był hospitalizowany

必填

Czy pacjent wyzdrowiał? *

Tak

Jeszcze nie

Nie, pacjent zmarł z powodu Covid-19

Nie, zmarł z innej przyczyny (niż Covid-19)

Czy pacjent miał objawy 2 tygodnie po wyzdrowieniu? *

Tak

Nie

Nie dotyczy

Brak informacji

Jeśli tak, to jakie?

Jakie leczenie Covid-19 zastosowano? (pytanie wielokrotnego wyboru): *

Leki przeciwwirusowe

Chlorochina

Antybiotyki

Glikokorytkosteroidy

Immunoglobuliny dożylne

Tlenoterapia

Bez leczenia

必填

Wiek pacjenta *

Płeć pacjenta *

Kobieta

Mężczyzna

Wzrost pacjenta

Waga pacjenta

Czy pacjent jest palaczem? *

Tak

Nie

Brak informacji

Czy pacjentka jest w ciąży?

Tak

Nie

Nie dotyczy/ Brak informacji

清除選取的項目

Jaką postać SM ma pacjent? *

CIS

Rzutowo-remisyjna

Pierwotnie postępująca

Wtórnie postępująca

Ile lat pacjent choruje na stwardnienie rozsiane? *

Jaki EDSS ma pacjent? *

Czy w ostatnich 3 miesiącach u pacjenta wystąpił rzut choroby? *

Tak

Nie

Kiedy pacjent ostatni raz otrzymał sterydy? *

Jakie leczenie SM stosował pacjent przed zachorowaniem na COVID-19

Interferony (Avonex, Betaferon, Rebif, Plegridy)

Glatiramer (Copaxone, Remurel)

Teriflunomid (Aubagio)

Fumaran dimetylu (Tecfidera)

Fumaran monometylu (Diroximel)

Fingolimod (Gilenya)

Siponimod (Mayzent)

Ozanimod (Zeposia)

Ocrelizumab (Ocrevus)

Ofatumumab

Alemtuzumab (Lemtrada)

Kaldribina (Mavenclad)

Mitoksantron

Azatiopryna

其他：

清除選取的項目

Czy pacjent był leczony lekami modyfikującymi przebieg choroby do momentu wystąpienia Covid-19? *

Tak

Nie

Nie dotyczy

Jak długo leczenie było stosowane przed wystąpieniem Covid-19 ?

Data ostatniego podania leku modyfikującego przebieg choroby

Choroby współistniejące, na które cierpiał pacjent (pytanie wielokrotnego wyboru): *

Nadciśnienie tętnicze

Choroba wieńcowa

Inne choroby układu naczyniowego

Cukrzyca

Choroba płuc - astma

Choroba płuc -PoCHP

Przewlekłe choroby wątroby

Przewlekłe choroby nerek

Niedobory immunologiczne

Choroby nowotworowe

Nie stwierdzono

其他：

必填

繼續

清除表單

請勿利用 Google 表單送出密碼。

Google 並未認可或建立這項內容。檢舉濫用情形 - 服務條款 - 隱私權政策

表單