北水会記念病院　　予約変更受付フォーム
診察予約の変更を希望される患者様は、必要事項を以下に入力頂き、病院からの連絡をお待ち下さい。
※基本的にメールでご連絡させていただきます。
※迷惑メール対策などで受信拒否設定を行っている場合、当院からのメールを受信できない場合がございます。「@hokusuikai-kinen.jp」を受信設定してください。
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変更希望日を３つ入力してください。調整の上、担当よりご連絡いたします。
なお、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
※希望日は、本日より１週間後以降の日付で入力してください。

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変更希望日② *
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変更希望日③ *
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