แบบยืนยันการฉีดวัคซีนโมเดอร์นา - Confirmation of getting Vaccine Moderna
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
คำนำหน้าชื่อ - Title *
ชื่อ  - First Name *
ชื่อสกุล - Last Name *
เลขที่บัตรประชาชน - THAI NATIONALITY ID NO.
เลขที่หนังสือเดินทาง - PASSPORT NO.
เบอร์โทรศัพท์ ที่สะดวกให้ติดต่อกลับ - Telephone No. / Mobile No, *
วันที่ - เวลา ที่สะดวกให้ติดต่อกลับ - Convenient date and time to contact you back
Line ID :
ท่านเคยได้รับวัคซีนมาก่อนหรือไม่ - Do you have vaccined ? *
ท่านเคยได้รับวัคซีนใดเป็นเข็มที่ 1 - What is first vaccine that you have?
Clear selection
โปรดระบุวันที่ได้รับวัคซีนเข็มที่ 1 - Please fill the 1st vaccined date
MM
/
DD
/
YYYY
ท่านเคยได้รับวัคซีนใดเป็นเข็มที่ 2 - What is second vaccine that you have?
Clear selection
โปรดระบุวันที่ได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 - Please fill the 2nd vaccined date
MM
/
DD
/
YYYY
ท่านเคยได้รับวัคซีนใดเป็นเข็มที่ 3 - What is third vaccine that you have?
Clear selection
โปรดระบุวันที่ได้รับวัคซีนเข็มที่ 3 - Please fill the 3rd vaccined date
MM
/
DD
/
YYYY
กรุณาศึกษาคำแนะนำในการฉีดวัคซีนอย่างละเอียดก่อนตอบคำถาม - Please find out this guideline before answer
ทางพัทยาเมโมเรียลจะจัดสรรวัคซีนตามลำดับการจอง โปรดเลือกตัวเลือกที่ท่านต้องการ - Pattaya Memorail will provide vaccine by reservation, please select your requirement *
เรื่องที่ต้องการทราบ - What's question you would like to know ?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms