(日本)NUWA生殖医療センター「精子ドナー登録」

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NUWA生殖医療センターで「精子ドナー」として精子を提供する流れのご紹介

1.オンライン予約

2.健康評価

3.書類申請と精子凍結

4.再診で採血検査

5.栄養費のお受け取り

お名前 *

生年月日（西暦） *

YYYY

ご連絡先（Eメール） *

ご連絡先（携帯番号） *

ご連絡を差し上げる際は日本語/中国語どちらを希望されますか？ *

日本語

中国語

どちらでもいい

ご住所 *

診察や治療にご都合の良い病院 *

（台北院）台北市大安区信義路三段149号15階

（桃園院）桃園市桃園区経国路839号6階

（台中院）台中市西屯区恵中路一段88号9階

婚姻状況 *

既婚

未婚

Other:

最終学歴（差し支えなければ学校名と専攻の科目） *

居留証をお持ちの方は居留証の番号を記入ください。 *

現在のご職業 *

血液型 *

A型

B型

AB型

O型

分からない

身長（センチ） *

体重（キロ） *

当センター以外で精子ドナーとして登録されていますか？
*

はい

いいえ

Other:

タトゥーは入っていますか？
*

はい

いいえ

Other:

喫煙はされますか？（ヘビースモーカー、１日何本程度等）
*

目について *

一重

二重

奥二重

Other:

ここ２週間何かお薬を飲まれましたか？
*

はい

いいえ

Other:

長期的に服用されているお薬はありますか？
*

はい

いいえ

Other:

近視ですか？（コンタクトや眼鏡を使われている場合は度数を記入ください）
*

近親に遺伝性疾患や感染病、あるいは精神疾患をお持ちの方や障碍者手帳を取得されている方はいますか？
*

いる

いない

Other:

泌尿器系の病気やその他何か重大な病気をされたことはありますか？
*

現在留学等で期間限定で台湾に滞在されている場合、あとどのくらい台湾に滞在される予定ですか？未定の場合は少なくとも7~8カ月滞在されるかどうかご記入ください。
*

質問されたいことがありましたら記入ください（特になければ次の質問へ）

ご友人からの紹介であればお名前を記入ください（特になければ次の質問へ）

来院可能な分院の公式LINEを追加いただき、「精子ドナー登録希望」とメッセージをお送りください。 *

NUWA台北 @nuwacare（https://liff.line.me/1645278921-kWRPP32q/?accountId=232ecljp）

NUWA桃園@nuwaivftc（https://liff.line.me/1645278921-kWRPP32q/?accountId=719raczy）

NUWA台中 @nuwaivftc（https://liff.line.me/1645278921-kWRPP32q/?accountId=024fiiwe）

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