ENQUÊTE SYNDROME DE MINOR : Quels impacts dans la vie quotidienne pour les personnes NON OPÉRÉES ?

Ce questionnaire s’adresse aux personnes qui vivent avec la maladie sans avoir eu de
chirurgie. 

Cette enquête a pour objectif d’identifier les impacts de la maladie dans notre quotidien d’un point de vue social, administratif et personnel depuis que le diagnostic de “Syndrome de Minor”a été confirmé.

Une autre enquête est destinée aux personnes opérées.

NB : Cette enquête n’a pas de prétention médicale, elle est menée par une association de malades.

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Votre genre *
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Votre âge *
Required
Avez-vous un diagnostic confirmé médicalement de Syndrome de Minor ou déhiscence du canal semi-circulaire supérieur / antérieur ? *
Required
Avez-vous été opéré•e pour votre déhiscence du canal semi-circulaire supérieur ?  *
Required
Le diagnostic a été posé il y a combien de temps ? *
Required
Pourquoi n'êtes-vous pas opéré•e ? *
Required
Quelles solutions palliatives avez-vous pour atténuer les symptômes? *
Required
Combien d’arrêts de travail avez-vous cumulés depuis que vous avez le Syndrome de Minor ?
 *
Required
Avez-vous une activité professionnelle ?
 *
Required
Avez-vous dû changer d'activité professionnelle à cause de la maladie ?
 *
Required
Avez-vous une reconnaissance CPAM pour cette maladie ? *
Required
En cas de refus, préciser le motif :
Avez-vous une reconnaissance par la MDPH (maison départementale des personnes handicapées) pour cette maladie ? *
Required
En cas de refus, préciser le motif :
Pouvez-vous conduire une voiture ? *
Required
Repas en familles / entre amis  *
Required
Au restaurant  *
Required
Cinéma, concert, théâtre *
Required
Activités sportives *
Required
Voyages *
Required
La maladie impacte t-elle votre vie sentimentale et/ou familiale ? *
non
oui

Rencontrez-vous des difficultés pour effectuer les tâches ménagères ?

 *
Required

Rencontrez-vous des difficultés pour effectuer les tâches administratives ?

 *
Required

Rencontrez-vous des difficultés pour faire les courses ?

 *
Required

Rencontrez-vous des difficultés d'élocution ?

 *
Required

Rencontrez-vous des difficultés pour la lecture ?

 *
Required

Rencontrez-vous des difficultés pour écrire ?

 *
Required

Rencontrez-vous des difficultés pour utiliser un ordinateur ou smartphone ?

 *
Required

Vous sentez-vous soutenu•e par vos proches (familles, ami•es) ?

 *
Non, pas du tout
Oui, tout à fait

Vous sentez-vous soutenu•e par vos collègues ?

 *
Non, pas du tout
Oui, tout à fait

Vous sentez-vous soutenu•e par les professionnel•les de santé ?

 *
Non, pas du tout
Oui, tout à fait

Vous sentez-vous soutenu•e par les professionnel•les sociaux et administrations de santé ?


 *
Required
Avez-vous une ou plusieurs autres maladies diagnostiquées en plus du syndrome de minor ? *
Required
Si vous avez répondu "oui", pouvez-vous nous préciser laquelle ou lesquelles ? (non obligatoire)
Un grand merci pour vos réponses. Soyez assuré•e de l'entière confidentialité de ce questionnaire. À bientôt pour le partage des résultats :)
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