2024 개별자립지원 프로그램 신청서 

해피유자립생활센터에서는 성남시에 거주하는 만18세이상 성인 중증장애인을 대상으로 맞춤형 개별자립지원을 합니다. 

해피유자립생활센터 TF팀과 개별 상담을 통해 이용인의 욕구를 확인하고, 욕구를 근거로 개별자립지원 서비스를 계획하여 지원됩니다. 

대상: 성남시에 거주하는 장애인 20인이내 *중증 및 취약계층 우선

기간: 1월~12월 

내용: 개별 맞춤형 개별정보제공, 사회참여기술훈련, 경제적 어려움 해결 위한 외부자원연계, 개별상담 지원 등

신청문의: 031-723-8253 (자립생활지원팀)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. 신청자 성명 및 생년월일 (예: 홍길동, 060418) *
2.신청자 연락처 (보호자 등 대리인 입력가능, 관계기입) *
3.신청자 장애유형 및 장애 정도 (예: 발달장애인, 심함) *
4.필요한 서비스  *
Required
5. 기본개인정보수집.이용 및 민감정보 수집 이용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적 : 개별자립지원서비스프로그램 신청 및 활용

개인정보의 보유 및 이용기간 : 제출일로부터 사업종료 이후 3년간 보관

수집하는 기본 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

민감정보 : 장애유형 및 정도(민감정보)

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 개별자립지원 프로그램 신청이 제한될 수 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.     

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy