JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
声とことばの交流会参加フォーム(第2回）
声とことばでお困りの方（音声言語障害を持つ方）を対象として、交流会を予定しています。
開催日: 2024年 4 月21 日13時～16時30分
開催地: 慶應義塾大学信濃町キャンパス
お問い合わせ: koetokotobanokai@gmail.com
疾患ごとの定員になり次第受付を終了します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
メールアドレス（確認用）
*
Your answer
お名前
*
Your answer
性別
男性
女性
Other:
Clear selection
年代
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
Clear selection
自覚されている疾患名
吃音
トゥレット症
場面緘黙
発声障害（痙攣性発声障害、機能性発声障害）
声帯萎縮
失語症
喉頭全摘出後
Other:
Clear selection
同伴者の有無を教えてください
*
なし
あり（ありと回答された方には個別に連絡さしあげます）
交流会の中で使いますので、他の当事者に聞いてみたいことはありますか？（例：歌でも症状はでますか、など）
Your answer
配慮が必要なことなどあれば教えてください。（静かな部屋の希望など）
Your answer
懇親会（二次会）を近くのカフェシェーキーズで予定しています。おひとり5500円の予定ですが、
参加しますか？
参加
不参加
当日決めたい（当日の場合ご希望に添えない場合があります）
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
