JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【醫，聽恁說—精神科諮詢服務】
時間：2/19(三) 15:00~18:00
醫師：台中榮總一般精神科/兒童青少年身心科門診 李青樺 醫生
學/經歷：國防醫學院 醫學系 畢業
電話：04-22266910#10（請找陳社工）
地點：台中基地 台中市北區錦新街28號8樓
精神科諮詢預約流程：
STEP1：填寫google表單
STEP2：基地工作人員將會與您聯繫，完成預約
STEP：當天準時抵達基地報到
🔺此為諮詢，非門診，不需要健保卡及收費。
🔺以下資料僅作為聯繫使用
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
怎麼稱呼您呢？
*
Your answer
性別
*
男
女
跨性別
Other:
性傾向
*
同性戀
異性戀
雙性戀
其他
您的手機
*
Your answer
您的mail，我們將於活動前一天，提醒您
Your answer
您想預約的時段
*
15:30-16:00
16:00-16:30
Required
您想諮詢的議題
*
Your answer
備註
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 社團法人台灣基地協會.
Report Abuse
Forms
