AUTOCERTIFICAZIONE SETTIMANALE COVID-19 LUSSANA BASKET
Anche per la stagione sportiva 2021/2022, che tu sia un atleta minibasket (anche in prova) o un atleta di settore giovanile dovrai compilare l'autocertificazione FIP settimanale.

Ogni lunedì dovrai compilare il modulo che vedi qui sotto. Nessuna stampa. Tutto digitale.

Ricorda che senza l'autocertificazione non possiamo farti entrare in palestra!
 
Nel caso, nell'autocertificazione ci sia una risposta SI non potremmo farti comunque farti accedere nei nostri impianti.
 
Ricordiamo che dopo la consegna dell'autocertificazione, l'atleta o chi ne fa le veci dovrà continuare ad auto-monitorarsi ed eventualmente sospendere l'attività sportiva qualora cambi uno dei requisiti richiesti.

Per qualsiasi problema legato al Covid-19 contattate pure il Covid Manager della Società: Andrea Schiavi 3472736276
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DATI DELL'ATLETA
Inserire i dati dell'atleta anche se minorenne
COGNOME *
NOME *
DATA DI NASCITA
年
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月
/
日
NUMERO CELLULARE ATLETA (SE POSSIBILE) ALTRIMENTI UN GENITORE
APPARTENENTE ALLA SQUADRA *
DICHIARAZIONE - AUTOCERTIFICAZIONE
L'atleta ha avuto nell'ultima settimana una diagnosi di infezione SARS COV2 confermata con tampone? *
L'atleta ha riscontrato nell'ultima settimana uno dei seguenti  sintomi? *
Nell'ultima settimana l'atleta ha avuto un contatto stretto con un caso confermato di infezione da Sara COV2 ? (Contatto Stretto: stessa abitazione, stringere la mano, contatto diretto di secrezioni, contatto faccia a faccia oppure compresenza in un ambiente chiuso per più di 15 minuti ad una distanza inferiore a due metri, assistenza sanitaria senza DPI, viaggio aereo a distanza minore o uguale a 2 posti). *
L'atleta ha praticato ciclo vaccinale completo? *
Qualsiasi variazione a quanto dichiarato in questo modulo di autocertificazione dev'essere immediatamente comunicata alla Società F. Lussana, contattando il medico sociale e/o il medico/pediatra curante per gli ulteriori accertamenti.
Nome e Cognome del genitore che firma come tutore del minore. *
Per ogni aspetto non specificato in questo modulo si rimanda ai protocolli pubblicati sul sito della Federazione Italiana Pallacanestro.
http://www.fip.it/public/2/78/protocollo%20giovanili%20regionali%20versione%20del%2024%20agosto%202021.pdf 
Io sottoscritto, genitore dell'atleta come sopra identificato, attesto sotto la mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche e di minibasket. *
Autorizzo A.S.D. F. LUSSANA BASKET al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del RGPD 2016/679. *
Ottimo! Hai compilato l'autocertificazione per questa settimana. Ti aspettiamo lunedì prossimo per una nuova compilazione.
您回复的副本将通过电子邮件发送到您提供的地址。
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