COVID-19 Questionnaire

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Have you tested positive for COVID-19 in the past 10 days? ¿Ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 10 días?

Yes

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Please answer the following. Favor de responder a lo siguiente *

Yes / Sí

Please answer the following. Favor de responder a lo siguiente *

Check all that apply. Marque todo lo que corresponda

Fever of 100.5 F (38 C) or above, or possible fever symptoms like alternating chills and sweating. Fiebre de 100.5 F (38 C) o más, o posibles síntomas de fiebre como escalofríos y sudoración alternantes

Cough/Tos

Trouble breathing, shortness of breath or severe wheezing/Problemas para respirar, falta de aliento o sibilancias severas

Chills or repeated shaking with chills/Escalofríos o temblores repetidos con escalofríos

Muscle aches/Dolores musculares

Sore Throat/Dolor de garganta

Loss of smell or taste, or a change in taste/Pérdida del olfato o del gusto, o un cambio en el gusto.

Nausea, vomiting or diarrhea/Náuseas, vómitos o diarrea

Headache/Dolor de cabeza

None of the above/Ninguno de los síntomas

Required

Please answer the following. Favor de responder a lo siguiente *

Check all that apply. Marque todo lo que corresponda

Struggling to breathe or fighting for breath even while inactive or when resting/Luchando por respirar o luchando por respirar incluso mientras está inactivo o cuando descansa.

Feeling about to collapse every time you stand or sit up/Se siente a punto de colapsar cada vez que se para o se sienta

None of the above/Ninguno de los síntomas

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