七年級甄試報名
甄試地點：頂尖數理教育機構
　　　　　(臺北市大安區復興南路1段243號2樓)

注意事項：1. 資料請務必確實填寫。
　　　　　2. 打{ * }者，為必填項目。
　　　　　3. 報名時間即日起至額滿為止。

甄試費用：自然科-新台幣200元整/每人
　　　　　數學科-新台幣100元整/每人

繳費方式：●親臨本機構或匯款
　　　　　 戶名：台北市私立頂尖文理短期補習班
　　　　　銀行別：合作金庫　復興分行(006)　帳號：0914717222042

　　　　　● 服務專線：02-2701-0676   傳真：02-2706-9268
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學生姓名 *
例:劉小妙
報名班級(入班皆需甄試) *
必須
學生就讀學校 *
例:頂尖高中
學生姓名
若有第二人以上報名時可填寫
第二人報名班級
學生就讀學校(第二人)
例:頂尖高中
家長姓名 *
聯絡電話或手機 *
例:27020262
聯絡地址 *
例:臺北市大安區復興南路一段243號2樓
E-mail *
轉帳銀行與帳號後5碼
若已匯款可一併填寫，範例:中國信託28355
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