OTOMOTİV LİSESİ ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU
Sayın velimiz; öğrencimizi daha iyi tanımak, anlamak ve onlara ihtiyaç duyduğu konularda destek olabilmek için aşağıda bazı sorular yer almaktadır. Çoktan seçmeli sorularda öğrencimize uygun olan seçeneği işaretlemeniz yeterli olacaktır. Verdiğiniz bilgiler gizlilik ilkesi gereğince saklı tutulacaktır. Sağlıklı günler diler teşekkür ederiz.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Sınıfınız *
Öğrencinin Adı Soyadı *
Öğrenci Telefonu *
Baba Adı Soyadı *
Baba Telefonu *
Baba e-posta adresi
Baba Ev Adresi *
Baba İş Adresi *
Anne Adı Soyadı *
Anne Telefonu *
Anne e-posta adresi
Anne Ev Adresi (Anne ve baba adresi aynı ise ''aynı'' yazmanız yeterli olacaktır.) *
Anne İş adresi *
Annenin Öğrenim Durumu? *
Babanın Öğrenim Durumu? *
Baba Mesleği  *
Anne Mesleği  *
Ailenin aylık geliri ortalama ne kadar? *
Öğrenci Kaç Kardeş? *
Ailenin oturduğu ev kira mı? *
Anne ve baba ayrı mı yaşıyor? *
Anne ve baba boşanmış mı? *
Öğrenci şu an kiminle yaşıyor?       (Yurtta kalan öğrenciler, yurtta kalmadıkları zaman dilimine göre cevaplayacak) *
Anne hayatta mı? *
Baba hayatta mı? *
Öğrenci şehit çocuğu mu? *
Öğrencinin herhangi bir spor dalında lisansı veya herhangi bir sanat dalında yeteneği var mı? Varsa kısaca yazınız. *
Aile bireylerinden ( anne,baba,kardeş) önemli bir hastalığı veya kalıtsal bir hastalığı olan varsa yazınız. *
Öğrencinin Boyu ve Kilosu *
Öğrenci kan grubu nedir?
 *
Öğrencinin kronik bir hastalığı var mı?
EVET
Kalp-Damar Hastalığı
Diyabet
Tansiyon
Astım
Kas iskelet sistemi hastalıklar
Epilepsi
Mide bağırsak hastalıkları
Diğer
Öğrencinin ağız diş sağlığı problemi var mı?
EVET
Çürük diş
Diş kaybı
Dolgu
Dişlerde yapısal bozukluk
Diş eti problemleri
Ağız içi mukozası problem.
Diğer
Clear selection
Öğrencinin görme problemi var mı?  
EVET
Miyop
Hipermetrop
Astigmat
Şaşılık
Diğer
Clear selection
Öğrencinin işitme problemi var mı?
EVET
Ağrı
Akıntı
Çınlama
İşitme kaybı/ azlığı
Diğer
Clear selection
Öğrenci önemli bir ameliyat geçirdi mi? *
Öğrenci herhangi bir ciddi kaza geçirdi mi? *
Öğrencinin son bir yılda hastaneye yatışı oldu mu? *
Öğrencinin sürekli kullandığı ilaç var mı? *
Öğrencinin çocukluk dönemi aşıları tam mı? *
Öğrencinin herhangi bir gıdaya veya ilaca karşı alerjisi var mı? Varsa ne olduğunu ve belirtiniz. *
Öğrencinin kullandığınız herhangi bir özel sağlık cihazı var mı?
EVET
Kalp pili
Gözlük
Lens
İşitme cihazı
Protez
Diğer
Clear selection
Yukarıda yazılanlar dışında belirtmek istediğiniz herhangi bir  sorununuz varsa yazabilirsiniz. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms