Ankieta - postępy w szkoleniu
Postępy w szkoleniu przygotowującym do certyfikatu psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego - arkusz samooceny
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię: *
Nazwisko *
Nazwisko panieńskie (lub nie dotyczy) *
Nr albumu (lub nieznany) *
Tryb odbywania szkolenia *
Etap szkolenia *
Rok akademicki (20??/20??) *
Adres korespondencyjny (aktualny; ulica, numer domu, kod pocztowy, miasto): *
Telefon kontaktowy *
Zawód wykonywany i miejsce pracy; *
Stopnie/tytuły naukowe (mgr, dr, dr hab., prof.): *
Required
Nazwa ukończonych kierunków studiów wraz z miejscem kształcenia (np. medycyna - Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, psychologia - Uniwersytet Śląski, socjologia - UMCS w Lublinie): *
Posiadane specjalizacje (np. psychiatria, psychologia kliniczna): *
Imię i nazwisko osoby prowadzącej zajęcia ćwiczeniowe ("Dialog terapeutyczny" oraz dla osób po drugim roku "Psychoterapia grupowa"): *
Regularna praca terapeutyczna z pacjentami: TAK/NIE *
Rodzaj pracy, w której prowadzi się psychoterapię pacjentów (poradnia, oddział, itp.): *
Liczba godzin odbytej terapii szkoleniowej (własnej): *
Imię i nazwisko osoby prowadzącej terapię szkoleniową (certyfikowanej w Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym lub Polskim Towarzystwie Psychologicznym): *
Stały superwizor (imię i nazwisko; certyfikowany w Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym): *
Liczba godzin odbytej superwizji: *
Zrealizowane w trakcie szkolenia staże kliniczne/praktyki (proszę podać miejsce, okres odbywania, liczba zrealizowanych godzin, np. Zakład Psychoterapii SU w Krakowie; 01.02.20??-30.04.20??; liczba godzin-360): *
Zaliczony udział w zgrupowaniu dydaktyczno-treningowym: *
Required
Udział w zgrupowaniu dydaktyczno-treningowym (rok i miesiąc planowego/lub zrealizowanego szkolenia): *
Liczba zaliczonych godzin w ramach zgrupowania dydaktyczno-treningowego (na podstawie zaświadczenia): *
Rok przystąpienia do Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: *
Rok przystąpienia do Sekcji Naukowej Psychoterapii PTP: *
Uwagi: *
Warunki ubiegania się o certyfikat psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
https://sekcjanaukowapsychoterapii.org/jak-uzyskac-certyfikat-psychoterapeuty/
Polskie Towarzystwo Psychiatryczne - członkostwo
https://psychiatria.org.pl/czlonkostwo

https://psychiatria.sorga.pl/ - system obsługi członków

Sekcja Naukowa Psychoterapii PTP - członkostwo
https://sekcjanaukowapsychoterapii.org/jak-zostac-czlonkiem-snp/
Terapia własna (self) i superwizja
https://kurs-psychoterapii.pl/informacje/superwizja-i-terapia-wlasna

Akredytowane ośrodki stażowe
https://psychoterapia.wl.cm.uj.edu.pl/pl/dydaktyka/kurs-psychoterapia-praktyczna/

https://sekcjanaukowapsychoterapii.org/calosciowe-kursy-psychoterapii/
Wyrażam zgodę na:

Gromadzenie, przetwarzanie oraz  archiwizowanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wrażliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 922, z późn. zm.), do celów związanych z organizacją kursu psychoterapii. 

Administratorem danych osobowych jest: Fundacja dla Celów Rozwoju Podejścia Psychobiospołecznego w Medycynie „PSYCHOMED” z siedzibą przy Placu Teodora Axentowicza 6/2, 30-034 Kraków.
 *
Wyrażam zgodę na:

Gromadzenie, przetwarzanie oraz  archiwizowanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wrażliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 922, z późn. zm.), do celów szkolenia w psychoterapii. 

Administratorem danych osobowych jest: Katedra Psychoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, z siedzibą przy ul. Lenartowicza 14, 31-138 Kraków.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja dla Celów Rozwoju Podejścia Psychobiospołecznego w Medycynie PSYCHOMED. Report Abuse
Google Forms