【BMI27以上の方向け】肥満症改善モニター｜登録フォーム
モニター参加希望の方は、以下の必要事項にご記入をお願いします。

＜詳細＞
・試験内容：肥満気味(BMI27.0以上)の方を対象とした試験です。
一定期間お薬をお試しいただきながら、協力費を受け取れます。

【年齢性別】
・18歳以上の日本人男女（ハーフ・クォーター不可）

【場所】
東京駅の周辺施設

【協力費】
事前検査：1回あたり2,500円（予定）
本試験：1回あたり7,000円から10,000円を予定（症状によって変動します）

【日程】
事前検診：1-4回（症状によって変動します）
本試験：複数回（症状によって変動します）
所要時間：2時間程度
 
平日：午前・午後
土曜日：午前
※病院との相談なので、
　日程は合わせやすくなっております。

【重要な条件】
・BMI27以上の方
※BMI＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)
計算ができるサイト：http://bmi.nobody.jp/
・脂質異常症又は高血圧又は２型糖尿病のいずれかの診断がある方
もしくは
・糖尿病の方で「HbA1c7.0〜10.0%以内」であり「薬剤3種類まで服用中（インスリン、GLP-1不可）」の方

【条件】
・5年以内に悪性腫瘍（ガン）の診断がない方
・医師ではない方
・臨床試験や製薬関係の会社に勤務していない方
・採血にご協力いただける方
・妊娠中、妊娠予定ではない方
・日本国籍の方
・健康保険証をお持ちの方
・その他条件あり

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
例）田中健志　姓と名の間にスペースは入れないでください
ご年齢 *
性別 *
電話番号（携帯） *
身長 *
例）160
体重 *
例）75
1.過去診断を受けたことがある疾患のすべてにチェックをお願い致します *
Required
1-2.下記の疾患の診断をうけた事はございますか?該当するものすべてにチェックをお願い致します *
Required
2.該当するものにすべてチェックをお願い致します *
Required
3.アレルギーに関する項目（過去治ったと思われるものも含め）で当てはまる項目すべてにチェックをつけてください。
 *
Required
4-1.合併症がある方は該当するものすべてにチェックをお願い致します *
Required
4-2.病歴・既往歴・手術歴・使用薬剤等について当てはまるものにすべてチェックをお願い致します
 *
Required
服薬や治療の疾患がある方は下記に内容をご記入ください
 *
薬剤は正式名称でお願い致します
例：ロキソニン錠60㎎、ロキソニンSプラス、ロキソニンSプレミアムなど
5.ご希望曜日全てにチェックをつけて下さい
 *
Required
6-1.新型コロナウイルスに関連するご質問として当てはまるものにチェックをお願いいたします
 *
Required
6-2.新型コロナウイルスのワクチン接種予定についてお伺い致します
 *
接種日が決まっている方はその他へ入力お願いします
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『0120-549-139』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。※弊社都合でご希望の時間外にお電話する場合もございます
Required
これまでモニコムに登録したことがありますか？ *
紹介者※いない方は記入せずにそのままお進みください
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願い致します。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms