JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Zatay Sağlık | Muayene Formu
Eğer ilk kez kliniğimizi ziyarete geliyorsanız lütfen formu doldurunuz.
Sağlıklı günler dileriz.
Zatay Sağlık Çocuk Nörolojisi Kliniği
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
İsim
*
Your answer
Soyisim
*
Your answer
E-Posta
*
Your answer
Telefon Numarası
*
Your answer
Şikayetler
*
Otizm
Nöbet geçirme (ateşli-ateşsiz havaleler, dirençli nöbetler, epilepsi dahil)
Eğer varsa, nöbet uykuda mı?
Eğer varsa, nöbet uyanık mı?
Gelişim geriliği (hipotoni-gevşek bebek, yaşıtlarından hareket ve algı-konuşma olarak geri kalma)
Serebral palsi - Beyin felci
Riskli bebek (erken doğan bebekler)
Tuberoskleroz
Nörofibromatozis
Other:
Hastanın ismi nedir?
*
Your answer
Hastanın doğum tarihini yazınız.
*
MM
/
DD
/
YYYY
Hastanın hikayesi nedir?
*
Your answer
Doktor Seçiminiz
*
Lütfen doktorlarımızdan sadece birini seçiniz. Anlayışınız için teşekkür ederiz.
Prof. Dr. Burak Tatlı
Doç. Dr. Barış Ekici
Doç. Dr. Fahri Çelebi
Uzm. Dr. İbrahim Kamer
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Zatay Sağlık.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
