立川志ららの落語で脳活
日　時：令和5年6月2日（金）
　　　　17：30～19：00／開場17：00～
会　場：エルガーラホール・7階中ホール
　　　　福岡市中央区天神1-4-2
参加費：3000円(税込)来場者プレゼント付き
※5月19日(金)受付〆切

主催：脳活新聞（西日本新聞社）
共催：(一社)FOOD&HEALTH協会ククルテ
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立川志ららの落語で脳活
参加者氏名 *
連絡先 *
メールアドレス *
チケット送付先　郵便番号 *
（記入例）8100001　
チケット送付先　住所 *
（記入例）福岡市中央区天神1-2-3
複数人で参加申し込みの場合
①チケットの一括送付が可能な場合、代表者様以外の参加者氏名を以下ご記入ください。
②チケットを別送する場合、お名前の横に、郵便番号・住所もご記入ください。
※参加費は一括でお振込みお願い致します。

参加される方の年代を教えてください。（複数回答可） *
Required
イベントをどこでお知りになりましたか *
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ページ最下部にある【送信】ボタンを押して、申込が完了となります。
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※送信ボタンが押せていない場合、申込が受付できませんのでご注意ください。
◆お申込み完了までの流れ
参加費のご入金をもって、お申込み確定となります。
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５月中旬以降に、お申込みいただいたご住所宛にチケットハガキをお送りいたします。

※当日は、ハガキが入場券となりますので、忘れずにご持参ください。

◆参加費お振込み先
■振込口座
三井住友銀行 　福岡支店　
普通８０９９４８５
イツパンシヤダンホウジン フードアンドヘルスキヨウカイククルテ
※お振込手数料はご負担願います。
※やむを得ず公演を中止する場合を除き、ご返金は致しかねますので、ご了承くださいませ。

依頼人名は申込者様のお名前をご記入ください。
※申込者様と振込口座の名義が異なる場合、事務局まで事前にご連絡ください。

※お振込み完了の連絡はお送りしておりません。
ご入金の確認ができない場合のみ、メールもしくはお電話にてご連絡させていただきます。
お問い合わせ先

■■運営事務局■■
携帯（中川）：090-9726-2525／平日9～18時
メール：info@kukurute.org
HP：https://kukurute.org/

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